启膈化瘀汤在食管癌支架置入术后胃食管反流治疗中的应用效果

2020-10-09许亚培杨倩杨铸锋段洋洋李博林赵丹阳

中国医药导报 2020年24期

许亚培　杨倩　杨铸锋　段洋洋　李博林　赵丹阳

[摘要] 目的探討启膈化瘀汤在食管癌支架置入术后胃食管反流治疗中的应用效果。方法选取河北省中医院2017年6月—2018年8月收治的食管癌支架置入术后引发胃食管反流患者46例，按照随机数字表法将其分为两组。对照组23例给予雷贝拉唑钠肠溶胶囊口服，治疗组23例给予启膈化瘀汤治疗，两组均持续治疗4周。观察两组胃食管反流症状积分、临床疗效及胃镜疗效，采用健康调查简表（SF-36）评价患者的生活质量。结果两组治疗后胃食管反流症状积分均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组治疗后临床疗效总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后胃镜疗效总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后躯体疼痛、精神健康评分均高于治疗前，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论启膈化瘀汤对于食管癌支架置入术后引发胃食管反流，可有效缓解患者症状，改善食管黏膜损伤程度，同时提高患者的生活质量，其临床疗效优于单纯西药治疗。

[关键词] 启膈化瘀汤;食管癌;食管支架置入术后;胃食管反流

[中图分类号] R256.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）08（c）-0161-04

Application effect of Qige Huayu Decoction in the treatment of gastroesophageal reflux after esophageal cancer stent implantation

XU Yapei1 YANG Qian2 YANG Zhufeng1 DUAN Yangyang1 LI Bolin2 ZHAO Danyang2

1.Department of Gastroenterology， Hebei Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China; 2.Department of Spleen and Stomach Diseases， Hebei Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China

[Abstract] Objective To investigate application effect of Qige Huayu Decoction in the treatment of gastroesophageal reflux after esophageal cancer stent implantation. Methods Forty-six patients with gastroesophageal reflux after stent implantation in Hebei Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2017 to August 2018 were selected and divided into two groups according to random number table method. Control group （23 cases） was given Rabeprazole Sodium Enteric-coated Capsules orally， while treatment group （23 cases） was treated with Qige Huayu Decoction. Both groups were treated for four weeks. The symptom score of gastroesophageal reflux， clinical efficacy and gastroscopy efficacy of two groups were observed. Medical outcomes study short form-36 （SF-36） was used to evaluate the quality of life in patients. Results The scores of gastroesophageal reflux symptoms in two groups after treatment were lower than those before treatment， and treatment group was lower than that in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in total effective rate between two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in total effective rate of gastroscopy between two groups （P > 0.05）. The physical pain and mental health scores of two groups after treatment were higher than those before treatment， and treatment group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Qige Huayu Decoction can effectively alleviate the symptoms， improve the degree of esophageal mucosal injury and improve the quality of life in patients with gastroesophageal reflux after stent implantation of esophageal cancer. Its clinical efficacy is better than that of Western medicine alone.

[Key words] Qige Huayu Decoction; Esophageal cancer; Esophageal stent implantation; Gastroesophageal reflux

食管癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，在我国该病的发病率占全部恶性肿瘤的第6位，由于病变进展迅速，65%的食管癌患者就诊时已进入中晚期，失去了最佳的手术机会[1-2]。患者的主要临床表现为食管狭窄、进行性吞咽困难、体重降低等，严重影响患者的生命健康[3]。随着医用材料技术的不断创新与发展，食管支架置入术作为一种新型的治疗手段，具有优良的生物特性和超弹性，能使狭窄食管有效扩张，迅速缓解患者吞咽障碍的症状，疗效好、见效快，具有很高的临床应用价值[4]，但其术后可能会出现多种并发症，直接影响患者的生活质量[5]。胃食管反流是支架置入术后最常见的并发症，西医往往采用质子泵抑制剂抑酸治疗，但只能暂时缓解反酸、烧心等症状，停药后症状反复发作，而且还会产生一定的副作用。中医中药在治疗食管癌支架置入術后并发症，特别是治疗胃食管反流引起的胸痛烧灼感、反酸、呕吐等症状效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2018年8月于河北省中医院（以下简称“我院”）门诊及住院治疗的食管癌支架置入术后引发胃食管反流的患者46例，经内镜以及病理诊断确诊为食管癌，均符合《食管癌诊疗规范（2018年版）》[6]中的临床诊断标准。排除标准：存在严重心脑血管疾病者，存在智力或精神障碍而无法配合治疗者[7]。临床研究获得我院医学伦理委员会批准，患者自愿参加，签署知情同意书。按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组23例。治疗组男13例，女10例;年龄46～68岁，平均（56.47±2.12）岁;平均病程（5.32±1.04）年。对照组男14例，女9例;年龄48～67岁，平均（57.02±2.33）岁;平均病程（4.88±1.12）年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组食管癌并食管狭窄患者均给予食管支架置入术，选取南京微创医学科技有限公司自膨式覆膜食管支架（型号：直径18～20 mm，长度60～140 mm）。对照组：在支架术后基础上给予雷贝拉唑钠肠溶胶囊（生产批号16110930，济川药业集团有限公司）口服，每次10 mg，每日2次，持续治疗4周。治疗组：在支架术后基础上给予中药自拟方启膈化瘀汤治疗，具体药物组成：沙参15 g、麦冬15 g、郁金10 g、砂仁10 g、丹参10 g、当归10 g、黄芩9 g、黄连6 g、清半夏10 g、浙贝母10 g、茯苓15 g、白术10 g、旋覆花10 g、代赭石20 g。每日1剂，水煎服，早晚分服，无法经口服用者经胃管滴入，持续治疗4周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状积分比较两组患者治疗前后的胃食管反流症状积分，包括胸痛烧灼感、反酸、呕吐3个项目，每个项目分别用0、1、2、3分4个等级进行评分，患者积分越高说明胃食管反流症状越明显。

1.3.2 临床疗效判定参考《临床疾病诊断与疗效判断标准》[8]中相关疗效标准。①痊愈：临床症状体征完全消失，胃食管反流症状积分相比原数值减少≥95%;②显效：临床症状体征明显好转，症状积分相比原数值减少60%～<95%;③有效：临床症状体征好转，症状积分相比原数值减少30%～<60%;④无效：临床症状体征较治疗前无改善，症状积分相比原数值减少<30%。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.3.3 胃镜疗效判定治疗前后胃镜下食管黏膜炎症改善情况，按照1994年世界胃肠病大会制订的《洛杉矶分类法》[9]。①痊愈：内镜下食管黏膜正常;②显效：食管黏膜表现改善2级;③有效：食管黏膜表现改善1级;④无效：食管黏膜表现未改善。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.3.4 生活质量评分采用健康调查简表（SF-36）[10]评价患者生活质量，包括躯体疼痛和精神健康两个方面。最终得分=（实际初得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。

1.3.5 不良反应连续治疗4周后，检测两组患者血常规、肝肾功能、凝血功能，同时观察并记录患者产生的不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行处理。计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后胃食管反流症状积分比较

两组治疗后的胃食管反流症状积分均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者临床疗效比较

两组治疗后临床疗效总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组患者胃镜疗效比较

两组治疗后胃镜疗效总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 两组患者治疗前后生活质量评分比较

两组治疗后的躯体疼痛、精神健康评分均高于治疗前，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

食管支架置入作为一种姑息治疗食管狭窄的简便快捷的方法，能短期内解决患者进食困难的问题[11-12]，但术后往往发生胃食管反流等并发症，文献统计其发生率约为63.3%[13]。特别是食管下段和胃食管结合部支架置入术后，患者可表现为不同程度的反酸嗳气、恶心呕吐以及胸部烧灼感等症状。分析原因：①支架材料为镍钛合金，置入人体后，扩张效果持续，扩张后对食管组织造成牵拉疼痛[14];②支架置入后常采用“悬吊”技术，造成食管下段和贲门括约肌收缩功能受损[15]，进一步失去了膈食管膜、贲门部黏膜皱褶等多种防反流机制[16];③该部位的生理性高压降低[17]，产生食管清除功能障碍、胃排空延迟，胃内容物反流入食管内可引起反酸嗳气、恶心呕吐以及胸部烧灼感[18]，甚者炎性肉芽组织增生，引发食管再狭窄;④患者术后不恰当的生活习惯，比如饭后立刻平卧及弯腰，引起腹内压增高，导致含有胃液的内容物反流入食管，造成食管黏膜损伤。

西医对于胃食管反流的治疗，最常用的就是质子泵抑制剂。雷贝拉唑在临床中应用比较广泛，是一种苯并咪唑类化合物，药物起效时间快，能迅速作用于胃壁细胞，其作用机制：①通过抑制胃壁细胞质子泵（H+/K+-ATP酶）减少胃酸的分泌，改善患者的胃酸环境;②促进食管黏膜愈合及提高食管下括约肌压力，较快减轻患者烧心、反酸等胃食管反流症状。临床研究发现，雷贝拉唑对胃液pH值的调节效果优于其他质子泵抑制剂[19]。但是现阶段临床研究发现，雷贝拉唑在治疗胃食管反流方面仍然有一定的局限性，患者长时间应用质子泵抑制剂，停药后复发率高，易出现耐药性和依赖性[20]，还会增加患者肠道菌群失调、心血管意外发生等风险[21]。越来越多的研究发现，中医药在治疗胃食管反流方面有一定的优势。

食管癌支架置入术后引发的胃食管反流属于中医学“噎膈”“吐酸”“反胃”等范畴，《医贯·卷之四》中记载：“咽者胃脘，水谷之道路，主纳而不出。”《景岳全书·吞酸》曰：“腹满少食，吐涎嘔恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃。”本病病位在食管，与脾、胃、肝关系密切，病机多属本虚标实，病理因素：实者多因痰、热、郁、瘀;虚者责之于脾。病理特点：脾虚、气滞、痰瘀。脾胃虚弱，脾气不升，胃气不降，中焦气机升降失常，引起脾胃不和、胃气上逆;气郁日久，化火生酸，邪热犯及脾胃，胃气挟火热上逆，气郁久而化热，耗伤阴血，津枯血燥;气机不利，运化失常，浊气内生，痰气郁阻胸膈，气病及血，则痰瘀互结。治疗本病在于辨清标本主次，痰气交阻于食管，则应开郁降气，化痰润燥;瘀血内结，则应滋阴养血，破血行瘀;津亏热结，火热伤阴，则应滋阴养血，润燥生津;中虚气逆，则应健脾和胃。故提出健脾化痰、活血化瘀为本病的治疗大法，以古方启膈散为基础方，加减化裁自拟启膈化瘀汤。方中沙参、麦冬滋阴润燥;郁金、砂仁理气化痰，解郁开结;丹参、当归活血化瘀，助气药以收气血并治之功;浙贝母化痰散结;清半夏消痞散结，降逆止呕;茯苓、白术健脾和中;黄芩、黄连清热解毒;《伤寒论》中记载旋覆代赭汤，旋覆花降气行水，降逆止呕，代赭石为降胃之要药，降气和胃不伤正气，重视顾护中气，两药合用重镇降逆，凉血止血。全方共奏健脾化痰、活血化瘀、滋阴清热之效，既可加强降逆胃气的效果，又可取得良好的止呕疗效。研究表明，古方启膈散通过抑制血管形成来抑制癌细胞的增殖，有效抗肿瘤和增强免疫力[22]。现代药理研究证实，丹参、当归可抑制肿瘤生长，具有抗炎、抗氧化等作用[23-24];旋覆花有效成分倍半萜内酯化合物旋覆花素具有良好的抗肿瘤活性[25];代赭石、清半夏有机酸成分有明显的止呕作用，能有效减缓食管支架置入术后引发的反酸嗳气、恶心呕吐等不适症状[26-27]。同时嘱患者术后易少食多餐，饭后2 h不宜平卧，避免增加腹压的动作，减少高脂肪及甜食的摄入，忌浓茶、咖啡、酒精、辛辣刺激食物。

总之，自拟启膈化瘀汤治疗食管癌支架置入术后引发胃食管反流，可有效缓解患者症状，改善胃镜下黏膜损伤程度，同时提高患者的生活质量，其临床疗效优于单纯西药治疗，值得临床推广。

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