何杰灵　王伟群　刘焕玲

[摘要] 目的 探討经阴道超声检查联合抗苗勒管激素（AMH）对卵巢储备功能的预测评估作用。 方法 选取2018年1月—2019年6月广州医科大学附属第三医院生殖中心的129例接受体外受精胚胎移植治疗的女性不孕患者为研究对象。根据年龄将其分为低龄组（<35岁，68例）和高龄组（≥35岁，61例）;根据获卵数（N）将其分为卵巢正常反应组（89例）和卵巢低反应组（40例）。观察不同年龄组患者的超声指标、AMH水平、N及不同卵巢反应组年龄、各超声指标和AMH水平;观察不同卵巢反应性患者的年龄、各超声指标、N与AMH的相关性。 结果 低龄组子宫三径线之和（D）大于高龄组，AMH水平高于高龄组，窦卵泡数（AFC）、N多于高龄组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。卵巢正常反应组D、子宫内膜厚度（EN）大于卵巢低反应组，AMH水平高于卵巢低反应组，AFC多于卵巢低反应组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。年龄与AMH水平呈负相关（r = -0.265，P < 0.05）;EN、AFC、N与AMH水平呈正相关（r = 0.256、0.313、0.799，P < 0.05）。 结论 经阴道超声检查联合AMH对卵巢储备功能有较好预测价值，特别是EN和AFC联合AMH检测是预测的有效指标。

[关键词] 经阴道超声检查;血清抗苗勒管激素;卵巢储备功能

[中图分类号] R473.72          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（c）-0111-04

Effect of transvaginal ultrasonography combined with anti-Mullerian hormone on ovarian reserve function

HE Jieling1   WANG Weiqun2   LIU Huanling1

1.Department of Ultrasonography， Guangzhou Panyu Central Hospital， Guangdong Province， Guangzhou   511400， China; 2.Department of Ultrasonography， the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou   510150， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of transvaginal ultrasonography combined serum anti-Miillerian hormone （AMH） on ovarian reserve function. Methods From January 2018 to June 2019， 129 infertile women who received in vitro fertilization embryo transfer treatment in the Reproductive Center of the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University were selected as study objects. According to age， they were divided into younger age group （<35 years old， 68 cases） and older age group （≥35 years old， 61 cases）; and according to the number of eggs （N）， they were divided into normal ovarian response group （89 cases） and low ovarian response group （40 cases）. The ultrasound indexes， AMH level and N of patients in different age groups， and age， ultrasound indexes and AMH level of different ovarian response groups were observed. The correlation of age， ultrasound indexes， N and AMH among different ovarian reactive groups were observed. Results The sum of three uterine diameter lines （D） in younger age group was greater than that in older age group， AMH level was higher than that in older age group， and the number of antralfolliclecount （AFC） and N were better than those in older age group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. D and endometrial thickness （EN） in normal ovarian response group were greater than those in low ovarian response group， AMH level was higher than that in low ovarian response group， and AFC level was better than that in low ovarian response group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Age was negatively correlated with AMH level （r = -0.265， P < 0.05）. EN， AFC and N were positively correlated with AMH level （r = 0.256， 0.313， 0.799， P < 0.05）. Conclusion Transvaginal ultrasonography combined with AMH have a better predictive value for ovarian reserve function， while EN and AFC combined with AMH are effective indexes.

[Key words] Transvaginal ultrasonography; Serum anti-Miillerian hormone; Ovarian reserve function

女性的卵巢储备功能会随着年龄的增长逐渐下降，特别是35岁以后，会存在不孕症和胎儿先天性畸形的风险。早评估、早发现、早干预卵巢的储备功能是临床的重点[1]。卵巢卵泡数量及质量下降反映卵巢储备功能下降[2]，是导致妇女不孕症的病因之一或使得女性受孕的概率降低，临床上迫切需要一种能够相对准确地预测卵巢储备功能的指标，这将对妊娠结局的预测提供较大的临床指导意义。已有的卵泡刺激素（FSH）等基础性激素指标检测卵巢储备功能有一定的局限性[3]，相比较而言，抗苗勒管激素（AMH）是较好的指标，经阴道超声检查是一种经济、易推广的技术，本研究探讨经阴道超声检查、AMH对预测评估卵巢储备功能和卵巢反应性的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年6月广州医科大学附属第三医院生殖中心接受体外受精胚胎移植（IVF-ET）治疗的129例女性不孕患者为研究对象，纳入标准：①原发性不孕和继发性不孕者，年龄26～40岁;②经阴道超声检查、AMH和性激素检查结果完整，并采用长方案做为促排卵方案者。排除标准：①子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征和子宫肌瘤者;②有内分泌疾病或3个月内使用过激素类药物者;③卵巢高反应者。

根据年龄将受试者分为低龄组（<35岁，68例），高龄组（≥35岁，61例）;卵巢反应性分组采用本研究生殖中心的通用标准，即患者第一次治疗获卵数（N）为6～15个，诊断为卵巢正常反应组（89例），N≤5个为卵巢低反应组（40例）。

1.2 方法

1.2.1 超声检查仪器和方法  采用美国GE公司Logiq E9型超声诊断仪，经阴道超声探头频率为5.0 MHz，扇扩角度为120°。在患者AMH检测的同一个月经周期月经来潮的第2～4天进行。所有患者在检查前排空膀胱，检查时采取膀胱截石体位，将避孕套套入探头后放入阴道，依次观察子宫、卵巢大小形态，测量子宫大小[三径线之和（D）]、子宫内膜厚度（EN）、卵巢最大平面两个相互垂直线的均值（MOD），记录窦卵泡数（AFC）。

1.2.2 血样采集及AMH检测  所有患者在月经周期第2～4天的上午，经肘静脉穿刺采血3 mL，室温下静置2 h，3000 r/min离心12 min（半径15 cm），取血清1 mL，检测AMH水平，AMH定量酶免试剂盒（江苏凯基生工，IVD002），检测方法为酶联免疫吸附试验。以上入组病例所获得的血清样本无溶血或脂血现象。

1.3 观察指标

比較不同年龄组患者的超声指标、AMH水平、N及不同卵巢反应组年龄、各超声指标和AMH水平;观察不同卵巢反应性患者的年龄、各超声指标、N与AMH的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;不符合正态分布的改用中位数（M），四分位数（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验;相关性检验采用Pearson相关分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄组各项超声指标、AMH水平、N的比较

低龄组D大于高龄组，AMH水平高于高龄组，AFC、N多于高龄组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;两组EN和MOD比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 不同卵巢反应组年龄、各超声指标和AMH水平比较

卵巢正常反应组D、EN大于卵巢低反应组，AMH水平高于卵巢低反应组，AFC多于卵巢低反应组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;两组年龄、MOD比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 不同卵巢反应性的患者年龄、各超声指标、N与AMH水平的相关性

年龄与AMH水平呈负相关（r = -0.265，P < 0.05）;EN、AFC、N与AMH水平呈正相关（r = 0.256、0.313、0.799，P < 0.05）;D、MOD与AMH无相关性（P > 0.05）。

3 讨论

目前大约有11%的育龄女性受到不孕症的困扰，>35岁的高龄女性更为明显[4]。在生育政策鼓励下，相对年轻的患者准备二孩的时间跨度较大，与高龄期生育的女性一样，都面临较高的不孕症风险，因此评估生育力的卵巢储备功能备受关注[5]。研究显示[6]，经阴道超声动态监测不孕妇女月经周期中的AFC、MOD等指标有助于帮助临床医生预测卵子获取情况。本研究结果显示，低龄组D大于高龄组，AMH水平高于高龄组，AFC、N多于高龄组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;卵巢正常反应组D、EN大于卵巢低反应组，AMH水平高于卵巢低反应组，AFC多于卵巢低反应组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。由于子宫是卵巢激素的靶器官，高龄不孕症患者卵巢功能下降，内分泌功能改变，将出现卵巢的血运改变，造成子宫内膜不发育及子宫逐渐缩小。这些指标差异均能通过经阴道超声获取，联合性激素检测将有助于评估卵巢储备功能相对准确性，也为制订治疗方案提供参考[7]。因此，经阴道超声检查在不孕症患者接受IVF-ET治疗前和治疗过程都有重要的作用，是动态观察和评估卵巢储备功能的有效手段。

目前临床上对于卵巢储备功能的评价有多种预测指标和方法，常用的指标有年龄和基础性激素水平[8]。年龄是影响卵巢储备功能的独立因素，相对容易获得，使用率高，但单纯使用年龄评估卵巢储备功能有很大的局限，比如不同年龄的女性对卵巢储备功能的预测相对不稳定。基础性激素水平易受月经周期及各种激素药物等因素影响，波动性较大，缺乏敏感性[3，9]。AMH是转化生长因子β家族中的成员，属于一种糖蛋白，主要表达于卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞，被释放在卵泡腔内，它作为卵巢特异性的生长因子，是预测卵巢储备功能的一个有效指标[10]。研究显示[11]，AMH水平能准确反映窦卵泡池的大小，作为卵巢储备能力指标的评价得到越来越多的认可。与基础性激素比较，AMH不参与下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈调节，实用性更广[12]。本研究结果显示，AFC、N与AMH水平呈正相关（r = 0.313、0.799，P < 0.05），与相关研究[13-15]的研究结果一致。本研究结果显示，EN与AMH水平呈正相关（r = 0.256，P < 0.05），提示经阴道超声检查及相关指标对于IVF-ET治疗不孕症患者有参考价值。AMH的优势是受月经周期影响小，其分泌保持相对稳定[16]，因此，经尿道超声检查联合AMH能够较稳定地反映卵巢功能的反应性。

张秀萍等[17]研究显示，当年龄≥35岁后，AMH水平直线下降，因此在讨论卵巢的储备功能时，离不开年龄因素的影响[18]。本研究结果显示，年龄与AMH水平呈负相关（r = -0.265，P < 0.05），但年龄因素差异不明显。可能与本研究未纳入接受IVF-ET治疗相对年轻或40岁以上患者有关。通过减少年龄因素的偏差，能更有效分析超声指标联合AMH对卵巢储备功能评估作用。唐莉等[19]的研究指出在评估卵巢巧克力囊肿患者卵巢储备功能时，AMH也具有较显著的效果。目前地区间对AMH的临界值还没有一致的标准，Kim等[20]研究显示，AMH<0.76 ng/mL作为卵巢储备功能减退的临界值。

本研究认为针对不同卵巢反应性的患者或接受IVF-ET治疗的患者，在治疗前和治疗过程中，可以增加EN和AFC联合AMH结果，为评估卵巢功能提供更多维度的依据，密切观察EN、AFC情况并及时调整治疗方案，避免随着时间的延长，卵巢储备功能继续下降而不利于妊娠。

本研究不足之处在于样本量较小，且卵巢储备功能分析未关联同一个研究周期性激素水平，并且未能分析研究结果是否与患者的妊娠结局有关联，需下一步改进。

综上所述，经阴道超声检查是接受IVF-ET治疗的不孕症女性有效的检查方法，能够提高预测患者卵巢功能的价值，特别是EN、AFC联合AMH能够更准确反映卵巢的反应性，在IVF-ET治疗阶段，有助于早期发现卵巢反应性变化的有效指标，可为临床医生评估卵巢储备功能提供可靠的依据。

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（收稿日期：2020-02-11）