柴红超　周云　王静茹

[摘要] 目的 探究肾盂输尿管成形术联合内引流对小儿肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）所致重度肾积水的治疗效果。 方法 选取2017年10月—2019年4月河北省儿童医院泌尿外科收治的140例重度肾积水患儿为研究对象。根据手术方式，将其分为A组（72例）和B组（68例）。A组肾盂输尿管成形术后采用双J管内引流进行治疗，B组肾盂输尿管成形术后采用输尿管支架管+肾造瘘管进行治疗。比较两组手术、拔管、住院时间、术后6个月内并发症发生情况和恢复情况。 结果 A组拔管、住院时间短于B组（P < 0.05）。A组术后并发症发生人数少于B组（P < 0.05）。两组手术时间、肾积水发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 肾盂输尿管成形术联合内引流治疗小儿UPJO所致重度肾积水能缩短拔管和住院时间、更加安全与外引流治疗效果相似。

[关键词] 肾盂输尿管成形术;内引流;肾盂输尿管连接部狭窄;重度肾积水

[中图分类号] R726.9          [文献标识码] A          [文章編号] 1673-7210（2020）08（c）-0107-04

Effect of pyeloureteroplasty combined with internal drainage in the treatment of severe hydronephrosis caused by UPJO in children

CHAI Hongchao1   ZHOU Yun1   WANG Jingru2

1.Department of Urology， Hebei Children′s Hospital， Hebei Province， Shijiazhuang   050000， China; 2.Department of Gastroenterology， the Fourth Hospital of Hebei Medical University， Hebei Province， Shijiazhuang   050000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of pyeloureteroplasty combined with internal drainage in the treatment of severe hydronephrosis caused by UPJO in children. Methods From October 2017 to April 2019， 140 children with severe hydronephrosis who admitted to Department of Urology， Hebei Children′s Hospital were selected as study objects. According to the surgical method， they were divided into group A （72 cases） and Group B （68 cases）. Group A was treated with double J tube drainage after pyeloureteroplasty， and group B was treated with ureteral stent + renal fistulas after pyeloureteroplasty. Duration of operation， extubation and hospital stay were compared between two groups， and occurrence of complications within six months after operation and recovery were compared between two groups. Results The duration of extubation and hospital stay in group A were shorter than those in group B （P < 0.05）. People of postoperative complications in group A was less than that in group B （P < 0.05）. There were no significant differences in operation time and the incidence of hydronephrosis between two groups （P > 0.05）. Conclusion Pyeloureteroplasty combined with internal drainage in the treatment of severe hydronephrosis caused by UPJO in children can shorten the extubation and hospital stay time， more safety and have similar therapeutic effect with external drainage.

[Key words] Pyeloureteroplasty; Internal drainage; Renal pelvic ureteral junction stenosis; Severe hydronephrosis

小儿肾积水是泌尿系统畸形导致的疾病，先天性发病率约为0.1%，近一半的患儿在5岁内确诊，其中由肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）导致的肾积水为85%～90%，是小儿先天性肾积水发生的重要原因[1-2]。小儿肾积水的积水量可达到百余毫升，会使肾集合系统扩张，肾髓质血管伸长，肾实质受到压力增大并缺血，导致肾组织萎缩和硬化，对肾功能造成不完全可逆的危害[3]。肾盂输尿管成形术是目前治疗小儿UPJO所致重度肾积水的最佳治疗方法，主要起到去除狭窄并保护肾功能的目的[4]。肾盂输尿管成形术后需采用输尿管支架管+肾造瘘管，防止术后外渗尿液引起感染等并发症，随着科技的发展，更加精细而实惠的双J管内引流方式运用于手术中，双J管内引流方式作为最新的引流技术具有比外引流更便捷且多效的优点，能缩短操作时间且更好地控制并发症[5]。但内引流方式在肾盂输尿管成形术中的使用仍需探讨，故本研究将UPJO所致重度肾积水的患儿作为研究对象，探讨肾盂输尿管成形术联合内引流的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年10月—2019年4月河北省儿童医院（以下简称“我院”）泌尿外科收治的140例重度肾积水患儿的临床资料。根据手术方法将其分为A组（72例）和B组（68例）。A組男43例，女29例;年龄3个月～6岁，平均（3.01±0.61）岁;3～6个月30例，>6个月～6岁42例;左侧肾积水44例，右侧肾积水21例，双侧肾积水7例。B组男41例，女27例;年龄3个月～6岁，平均（3.31±0.66）岁;其中3～6个月27例，>6个月～6岁41例;左侧肾积水43例，右侧肾积水19例，双侧肾积水6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

纳入标准：①UPJO所致重度肾积水[6];②年龄0～6岁;③在家长陪护下可配合治疗。排除标准：①患有严重脏器疾病或功能障碍者;②心理或精神异常者;③有其他肾部疾病如结石等;④无法接受相关项目检查及依从性差者。

1.2 方法

两组均进行肾盂输尿管成形术，其中6个月以内患儿行开放手术，6个月以上患儿行微创手术。以右侧肾积水为例，开放手术过程为：对患儿进行常规消毒，全身麻醉，横切患肾侧上腹部到腰部后打开肾囊，可观察到肾盂输尿管连接处狭窄且迂回，切去狭窄段和多余的肾盂组织，留下肾盂下方极舌状瓣。微创手术过程为：患儿采用侧卧位，全身麻醉，穿刺点位于髂前上棘和脐连线中外的1/3处，垂直将穿刺针刺入腹腔，充入压力为12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的CO2气体建立气腹，将穿刺针拔出，置入Trocar（直径10 mm），窥镜通过Trocar管腔进入，分别在腋前线和腋中线肋缘以下约2 cm放入Trocar（直径5 mm），操作器械通过Trocar管腔进入。使用电切钩在升结肠肝区紧邻切开侧腹膜显露肾脂肪囊，超声刀在肾下部将输尿管近邻软组织极钝性游离，从输尿管的位置向上将脂肪囊切开暴露出积水的肾盂，在进行穿刺抽出积水后，可见输尿管上段和肾盂输尿管连接处并将狭窄段切除。双侧肾积水患者需按照上述操作方法重复进行。

A组患儿采取上述所需方式后，调整血管、输尿管的位置，纵向剪开输尿管的端口10 mm并放置4-5 E双J管进行内引流，将肾盂的下侧和输尿管进行间断性缝合，使吻合口呈漏斗状，在肾盂的上端使用可吸收线进行连续性缝合并将引流管放置于腹膜后，在术后3～5 d内将腹膜引流管拔出并于术后8周将双J管拔出。B组患儿采取上述所需方式后，不剪切扩张的肾盂，纵向剪开输尿管的端口10 mm以增大吻合口，采用可吸收线对肾盂和输尿管前后壁进行连续缝合，穿过肾实质肾盂，在输尿管端部放置输尿管支架管和肾造瘘管，采用可吸收线间断性缝合，于肾脏周围放置引流管（10号脑塞型）进行引流，术后需要常规放置并导尿7 d。

1.3 观察指标

比较两组患儿手术、拔管、住院时间;术后6个月内并发症发生情况（尿路感染、术后漏尿及腹膜后血肿等）;术后6个月恢复情况，使用B超等复查患儿肾积水（重度肾积水、中度积水、轻度积水和无肾积水）情况，统计并比较两组肾积水的发生率。其中将肾脏体积增大、形态异常，肾实质显著变薄或不能显示，整个肾脏区域均为液性暗区，其间有受压且呈线状分隔肾柱回声，放射状排列，各暗区相互连通，类似调色碟样者记为重度肾积水;将肾体积轻度增大，形态饱满，肾实质轻微变薄，肾柱未清晰显示，肾盂、肾盏有明显扩张，肾集合系统分离3～4 cm者记为中度肾积水;将肾脏形态大小无明显改变，肾实质厚度及回声正常，肾集合系统分离2～3 cm者记为轻度肾积水;将肾脏形态、肾实质厚度及回声、肾集合系统结构均正常者记为无肾积水。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术、拔管、住院时间比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;A组拔管、住院时间短于B组（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组并发症发生情况

A组有1例尿路感染并发术后漏尿、1例单纯尿路感染、1例单纯术后漏尿;B组有2例尿路感染并发术后漏尿，3例尿路感染并发腹膜后血肿、有2例单纯尿路感染、2例单纯术后漏尿、2例单纯腹膜后血肿。A组术后并发症发生人数少于B组（χ2 = 9.227，P = 0.002）。

2.3 两组恢复情况比较

两组肾积水发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

UPJO的病因可分为管腔内、管腔外、功能性梗阻3类，其中最为常见的是输尿管因后天出现的各种其他病变所产生的继发性狭窄和梗阻[7]。部分肾积水患儿的病情可随着时间的发展而加重，影响肾脏发育，导致其功能失常，因此需要采取及时有效地治疗措施。肾盂输尿管成形术是治疗UPJO的金标准，成功率为94%～99%，手术切除病变输尿管和扩张肾盂，可减小肾容积并提高肾内压，使尿液流入膀胱[8-9]。但关于术后引流方式存在争议[10-12]，因此需进一步探讨。

本研究结果显示，A组拔管、住院时间短于B组且术后并发症总发生率低于B组（均P < 0.05）。提示肾盂输尿管成形术联合内引流治疗小儿UPJO所致重度肾积水能缩短拔管和住院时间且更加安全。Chiancone等[13]研究結果显示，尿外渗会影响术后输尿管的愈合，机体可吸收微量的渗尿，且大量的尿外渗会对吻合处产生刺激，引发炎症反应和组织纤维化等，导致粘连，为预防此类情况，建议在输尿管放置支架管，及时引流尿液。双J管能起到内支架和内引流的双重作用，同时其相对外引流可以减少感染和漏尿，操作简单，可放置时间长，还可解除上尿路梗阻并防止吻合口出现狭窄[14-15]。另有研究发现[16]，肾盂输尿管成形术可缓解小儿UPJO所致重度肾积水症状，但仍需配合引流操作，采用双J管引流不仅可缓解患儿的痛苦，减少漏尿和尿液重吸收，解除上尿路梗阻，还可改善肾积水症状，解除对肾功能的不良影响。但钟久庆等[17]认为置入双J管可能会造成更多并发症，与本研究不符，原因可能是拔管时再次麻醉手术会增加风险，但并未否认双J管内引流的优点。

本研究结果显示，两组肾积水发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示肾盂输尿管成形术后采用双J管内引流治疗小儿UPJO所致重度肾积水的效果与肾盂输尿管成形术后采用输尿管支架管+肾造瘘管治疗相当。两种治疗方案均可有效引流尿液和肾积水，减轻对肾脏的危害且可解除上尿路梗阻的压力，为小儿UPJO所致重度肾积水患者术后快速恢复提供有利条件[18-19]。但是双J管引流操作简单，创伤轻，与彭潜龙等[20]研究结果相似。

综上所述，肾盂输尿管成形术联合内引流治疗小儿UPJO所致重度肾积水能缩短拔管和住院时间、更加安全，与外引流治疗效果相似。

[参考文献]

[1]  习林云，何大维，成彦遐，等.腹腔镜下肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻所致巨大肾积水及术后引流方式的研究[J].中国微创外科杂志，2018，18（1）：15-19.

[2]  Masieri L，Sforza S，Cini C，et al. Minilaparoscopic Versus Open Pyeloplasty in Children Less Than 1 Year [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2019，29（7）：970-975.

[3]  杨洋，张潍平，李振武，等.经腹腔途径腹腔镜下离断性肾盂成形术的并发症分析[J].中华泌尿外科杂志，2017， 38（1）：23-27.

[4]  Polok M，Borselle D，Toczewski K，et al. Detection rate of crossing vessels in pediatric hydronephrosis：Transperitoneal laparoscopy versus open lumbotomy [J]. Adv Clin Exp Med，2019，28（11）：1507-1511.

[5]  王福利，杨力军，刘飞，等.机器人辅助腹腔镜联合输尿管软镜治疗合并肾结石的肾盂输尿管连接部梗阻[J].微创泌尿外科杂志，2017，6（2）：78-81.

[6]  那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2011：9-34.

[7]  Simforoosh N，Ansari Djafari A，Shemshaki H，et al. Mini-Laparoscopic Management of Ureteropelvic Junction Obstruction in Adults and Children：A High-Volume Case Series [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2019，29（6）：747-751.

[8]  Pavlaki A，Printza N，Farmaki E，et al. Matrix metalloproteinases in ureteropelvic junction obstruction [J]. Hippokratia，2017，21（3）：136-139.

[9]  韩晓敏，陈敏，肖亚军，等.腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术治疗UPJO肾积水230例经验总结[J].临床泌尿外科杂志，2019，34（5）：353-357.

[10]  曹永胜，彭博，刘项，等.经腹腹腔镜肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接处梗阻32例临床分析[J].安徽医药，2017，21（7）：1237-1240.

[11]  Krajewski W，Wojciechowska J，Dembowski J，et al. Hydronephrosis in the course of ureteropelvic junction obstruction：An underestimated problem？ Current opinions on the pathogenesis，diagnosis and treatment [J]. Adv Clin Exp Med，2017，26（5）：857-864.

[12]  魏春，何大维，高洁，等.儿童肾积水肾盂收缩情况及与预后的相关性分析[J].中华实用儿科临床杂志，2018， 33（23）：1773-1776.

[13]  Chiancone F，Fedelini M，Pucci L，et al. Laparoscopic management of recurrent ureteropelvic junction obstruction following pyeloplasty：a single surgical team experience with 38 cases [J]. Int Braz J Urol，2017，43（3）：512-517.

[14]  Habibi HA，Cicek RY，Kandemirli SG，et al. Acoustic radiation force impulse（ARFI）elastography in the evaluation of renal parenchymal stiffness in patients with ureteropelvic junction obstruction [J]. J Med Ultrason（2001），2017，44（2）：167-172.

[15]  Carlstr？觟m M. Hydronephrosis and risk of later development of hypertension [J]. Acta Paediatr，2019，108（1）：50-57.

[16]  任偉刚，段燚星.后腹腔镜精准辅助小切口离断肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻（附22例报告）[J].中国内镜杂志，2019，25（1）：89-93.

[17]  钟久庆，欧阳磊，彭作峰，等.带单J管的肾造瘘管在小儿肾积水手术中的应用[J].临床泌尿外科杂志，2003， 18（9）：557-558.

[18]  Zhang S，Li J，Li C，et al. Evaluation of the clinical value of retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty in the treatment of ureteropelvic junction obstruction in infants：A single-center experience involving 22 consecutive patients [J]. Medicine（Baltimore），2019，98（40）：e17308.

[19]  Weitz M，Schmidt M，Laube G. Primary non-surgical management of unilateral ureteropelvic junction obstruction in children：a systematic review [J]. Pediatr Nephrol，2017， 32（12）：2203-2213.

[20]  彭潜龙，赵夭望，刘李，等.内置双“J”管在小儿肾盂输尿管连接部梗阻中的应用[J].医学临床研究，2010，27（1）：130-131，134.

（收稿日期：2019-11-20）

[基金项目] 河北省医学科学研究重点课题计划项目（20150 571）。

[作者简介] 柴红超（1982-），男，硕士;研究方向：小儿泌尿外科。

[通讯作者] 周云（1975-），女，副主任医师;研究方向：小儿泌尿外科。