刘杨　张弢　熊绪成　陈义权　赵阳　邵松

[摘要] 目的 探讨两种体位方法置入股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗31-A2型股骨转子间骨折伴骨质疏松患者近期并发症与远期随访情况。 方法 选取2014年12月—2019年5月安徽省六安市中医院骨伤四科收治的31-A2型股骨转子间骨折伴骨质疏松患者92例进行研究，将其按随机数字表法分为试验组和对照组，每组46例。试验组取健侧卧位下置入PFNA，对照组取仰卧位下置入PFNA。比较两组一般资料、手术情况、近期并发症发生率、住院时间、髋关节功能和远期随访情况。 结果 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;试验组术中出血量、术后引流量和近期并发症总发生率少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。随访中，试验组46例中有3例病例脱落，剩43例，对照组46例中有4例病例脱落，剩余42例。两组术后各时间点Harris功能评分高于术前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;術前和术后12个月两组Harris功能评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;试验组术后1、6个月Harris功能评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。试验组术后下地负重时间、骨折愈合时间短于对照组，内固定周围骨折发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;两组手术失败发生率和二次手术发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 采取健侧卧位下置入PFNA治疗31-A2型股骨转子间骨折伴骨质疏松可减少患者住院时间和近期并发症发生率，可更早的恢复髋关节功能，缩短了下地负重时间和骨折愈合时间。

[关键词] 31-A2型股骨转子间骨折;骨质疏松;股骨近端防旋髓内钉;髋关节功能

[中图分类号] R68          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（c）-0093-05

Analysis of the recent complications and long-term follow-up of type 31-A2 intertrochanteric fracture patients with osteoporosis treated by PFNA implantation by two postural methods

LIU Yang1   ZHANG Chen1   XIONG Xucheng1   CHEN Yiquan1   ZHAO Yang1   SHAO Song2

1.The Fouth Department of Orthopedics and Traumatology， Lu′an Hospital of Traditional Chinese Medicine， Anhui Province， Lu′an  237000， China; 2.Department of Orthopedics， Lu′an People′s Hospita， Anhui Province， Lu′an   237000， China

[Abstract] Objective To investigate the proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） for treatment of type 31-A2 intertrochanteric fractures patients with osteoporosis by two postural approaches. Methods A total of 92 patients with type 31-A2 intertrochanteric fracture and osteoporosis admitted to the Fouth Department of Orthopedics and Traumatology， Lu′an Hospital of Traditional Chinese Medicine from December 2014 to May 2019 were selected for study， and they were divided into the experimental group and the control group according to the random number table method， with 46 patients in each group. In the experimental group， PFNA was placed in the healthy lateral position， while in the control group， PFNA was placed in the supine position. The two groups were compared for general information， surgical conditions， incidence of recent complications， length of hospital stay， hip function， and long-term follow-up. Results There was no significant difference in operation time between the two groups （P > 0.05）. The experimental group had less intraoperative blood loss， postoperative drainage volume and total incidence of recent complications， and shorter the length of hospital stay than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. During follow-up， three of the 46 cases in the experimental group fell off， leaving 43 cases， and four of the 46 cases in the control group fell off， leaving 42 cases. Harris function score was higher in the two groups at each time point after surgery than before surgery， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no significant difference in Harris function scores between the two groups before and 12 months after surgery （P > 0.05）. Harris function scores one and six months after surgery in the experimental group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The weight bearing time and fracture healing time of the experimental group were shorter than those of the control group， and the incidence of fractures around internal fixation was lower than that of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of surgical failure and secondary surgery between the two groups （P > 0.05）. Conclusion PFNA placement in lateral lying uninjured position for treatment of type 31-A2 intertrochanteric fracture with osteoporosis can reduce the length of hospital stay and the incidence of recent complications， restore hip function earlier， and shorten the time of underground loading and fracture healing.

[Key words] Type 31-A2 intertrochanteric fracture; Osteoporosis; Proximal femoral nail anti-rotation; Hip joint function

股骨转子间骨折是老年人常见的损伤[1]，其中最重要的分型是31-A2型[2]。随着社会老龄化的加剧，其发病率越来越高[3]。而老年人由于器官功能退化及骨质流失，多合并骨质疏松[4]，因此，31-A2型股骨转子间骨折伴骨质疏松越来越常见[5]，一般采用手术治疗[6]。但骨质疏松可削弱植入内固定的质量导致手术失败[7]，目前常用股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定治疗[8]，可减少骨折后卧床时间和并发症的发生，尽快恢复患者行走能力[9]。但手术时采取的体位不同，对手术效果和术后恢复有很大影响[10]，是临床上争议的热点问题。安徽省六安市中医院（以下简称“我院”）骨伤四科通过观察不同体位下行PFNA内固定治疗31-A2型股骨转子间骨折伴骨质疏松的临床资料，比较了不同体位时近期并发症发生情况和远期随访情况。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院骨伤四科2014年12月—2019年5月收治的31-A2型股骨转子间骨折伴骨质疏松患者92例为研究对象。本研究已经过我院医学伦理委员会批准通过，经患者及家属同意并签署知情同意书。

纳入标准：①经X线片或CT检查后确诊为31-A2型股骨转子间骨折，并合并骨质疏松，诊断符合诊断标准[11];②年龄60～85岁;③身体状况良好，临床资料完整，可耐受手术，能配合试验过程。

排除标准：①有下肢静脉血栓形成或有多发病理性骨折者;②有急性脑梗死、血液系统疾病等严重内科疾病者;③有凝血功能异常或严重的肝、肾功能不全者。

所有研究对象按随机数字表法分为试验组和对照组，每组46例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

两组入院后测血压、心率等项目，评估Harris评分。于第2天清晨空腹抽取静脉血检测凝血功能、血糖、肝功、肾功等项目，完善术前检查和治疗。两组均实施PFNA内固定治疗，行全身或椎管内麻醉。

试验组取健侧卧位在手术操作床上。保持健侧髋膝屈曲使得影像图最佳。牵引复位后通过C形臂透视确认复位满意，由助手牵引保持复位状态。行消毒铺巾，从大转子尖部至尾端做一3～4 cm的手术切口，暴露骨折部位，在该处置入导针，透视后确认导针置入髓腔后扩髓，把主钉沿导针置入髓腔，在瞄准器定位下于侧方沿着股骨颈方向插入导针，导针放置在股骨颈1/3处，确认深度合适后置入带螺旋刀片的锁钉并拧紧。满意后通过导向器拧紧主尾帽，冲洗缝合切口。

对照组取仰卧位在手术牵引床上，闭合复位后通过透视确认复位良好，在大转子近端做手术切口。在X线透视下放置导针，开口扩髓，把合适的主钉植入骨髓腔，然后透视观察主钉位置，合适后在导向器引导下打进螺旋刀片并在远端植入静态的锁定钉。完成后置入引流管，缝合切口。

两组术后常规应用抗生素、钙、活性维生素D、低分子肝素等药物，必要时给予非甾体类药物止痛。术后第1天开始康复训练，术后3 d影像学复查骨折复位和内固定效果。

1.3 随访

出院后每个月进行电话或门诊随访1次，记录患者病情变化并指导用药，每3个月复查1次X线或CT，共随访12个月。

1.4 观察指标

①手术情况：手术时间、术中出血量、术后引流量;②近期并发症：为住院期间发生并发症，包括髋关节疼痛、切口感染、泌尿道感染、肺部感染、下肢静脉血栓;③住院时间;④治疗前后髋关节功能：术前，术后1、6、12个月的Harris功能评分;⑤远期随访情况：为患者出院后情况，包括术后下地负重时间、手术失败率、骨折愈合时间、内固定周围骨折发生率和二次手术等情况。

Harris功能评分[12]：满分为100分，>90分为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，<70分为差。包括髋关节功能、运动范围、畸形、疼痛等方面，得分越高，髋关节功能越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，多时间点比较采用两因素重复测量方差分析，两两比较采用Bonferroni法，两组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况和住院时间比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），试验组术中出血量、术后引流量少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。如表2。

2.2 两组近期并发症比较

试验组患者近期并发症总发生率少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 随访情况

试验组46例患者中有1例因急性疾病去世、有2例在随访过程中失联;对照组46例患者中有4例失联，均按病例脱落处理。最后试验组剩余43例，对照组剩余42例。

2.4 两组Harris功能评分比较

两组Harris功能评分组间和时间作用比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05），两组交互作用比较，差异無统计学意义（P > 0.05）;两组术后1、6、12个月Harris功能评分均高于术前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;术前和术后12个月两组Harris功能评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;试验组术后1、6个月Harris功能评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表4。

2.5 两组远期随访情况比较

试验组术后下地负重时间、骨折愈合时间短于对照组，内固定周围骨折发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;两组手术失败和二次手术发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

3 讨论

31-A2型股骨转子间骨折伴骨质疏松患者其手术内固定后的骨质把持力低于正常患者，现常用PFNA固定[13]。但随着术后时间延长，内固定效果下降，出现固定钉脱落、二次手术或髋内翻等情况，增加了肢体伤残程度，降低了患者生存质量[14]。如何降低术后不良并发症发生仍是研究热点，而术中体位对此有很大影响，如何选择体位临床上仍存在较多分歧[15]。

PFNA配有一根股骨颈钉和一根抗螺旋刀片，股骨颈钉设计符合股骨解剖，主要用于固定，螺旋刀片通过打入填压松质骨，提高刀片锚合力，防止骨折断端缩短和旋转移位[16-17]。观察本研究结果，两组手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但试验组术中出血量、术后引流量、住院时间和近期并发症发生率少于对照组。说明两种体位下置入PFNA所用的操作时间无差别，虽然仰卧位下对维持长时间的稳定性和减少助手辅助方面更理想，但是并未影响手术操作时间。但在健侧卧位下置入PFNA治疗31-A2型股骨转子间骨折伴骨质疏松相比仰卧位时治疗效果更好，明显减少了术中出血量、术后引流量和住院时间，也降低了近期并发症发生率。主要是健侧卧位下，患肢活动更灵活，有利于牵引复位进行[18]，且侧卧位时用软垫支撑下肢和髋关节，对解决矢状面对位不良和骨折远端后移效果更好，有助于确定钉点和固定骨折部位[19]。侧卧位时可更充分的暴露股骨大转子，手术视野更广，有利于手术操作，可减少创伤和出血量多，促进术后恢复[20]。而仰卧位时切口在侧面，不利于改变体位，手术视野相当狭窄[21]，增加了术者操作难度[22]。

在随访的12个月中，两组术后各时间点Harris功能评分均高于术前;术前、术后12个月两组Harris功能评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;试验组术后1、6个月Harris功能评分高于对照组。说明健侧卧位下置入PFNA相对于仰卧位下置入PFNA，其早期髋关节功能恢复更快，但两组术后12个月Harris功能评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示两者在治疗31-A2型股骨转子间骨折伴骨质疏松后均能有效恢复患者髋关节的功能。主要是因为健侧卧位下手术操作视野更大、复位时对合更佳[23-24]，增强了单钉和螺旋刀对股骨头把持力和股骨头的固定强度[25-27]，增大了抗旋转性能[28]，对伴骨质疏松股骨的伤害更小，有助于患者更早康复锻炼以促进功能恢复[29-30]。试验组术后下地负重时间、骨折愈合时间和内固定周围骨折发生率低于对照组。也提示了健侧卧位下置入PFNA有助于患者早期髋关节恢复，提前了患者术后下地负重时间和骨折愈合时间。而两组手术失败发生率和二次手术发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。提示两种体位下置入PFNA对治疗本病均有良好效果，手术失败率和二次手术发生率较低。

综上所述，采取健侧卧位下置入PFNA治疗31-A2型股骨转子间骨折伴骨质疏松可减少患者住院时间和近期并发症发生率，可更早的恢复髋关节功能，缩短了下地负重时间和骨折愈合时间。

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（收稿日期：2020-06-01）