宫伟　于鲁欣　张炜秋

[摘要] 心脏康复作为冠心病治疗临床路径中的重要组成部分，目前不能满足患者的康复需求。基于医院的延续护理是研究最多、发展最好的延续护理模式，可促进冠心病患者参与心脏康复过程，改善心脏康复成效，有益于提升患者生活质量，降低心血管不良事件发生。本文就心脏康复和延伸护理的概念、基于医院的延伸护理应用于心脏康复的背景和应用现状进行综述，以期为冠心病心脏康复的临床实践研究提供参考。

[关键词] 延续护理;心脏康复;研究进展;冠心病;医院

[中图分类号] R654.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（c）-0044-03

Research progress on the application of hospital based continuous nursing in cardiac rehabilitation of patients with coronary heart disease

GONG Wei1   YU Luxin2   ZHANG Weiqiu1

1.Ward 1， Department of Cardiovascular Surgery， Yantai Yuhuangding Hospital， Shandong Province， Yantai   264000， China; 2.Department of Nursing， Yantai Yuhuangding Hospital， Shandong Province， Yantai   264000， China

[Abstract] As an important part of the clinical pathway of coronary heart disease treatment， cardiac rehabilitation can not meet the rehabilitation needs of patients at present. Hospital based continuous nursing is the most researched and developed continuous nursing mode， which can promote the patients with coronary heart disease to participate in the heart rehabilitation process， improve the effect of heart rehabilitation， improve the quality of life of patients， and reduce the incidence of cardiovascular adverse events. In this paper， the concept of cardiac rehabilitation and extended nursing， the background and application of extended nursing based on hospital in cardiac rehabilitation were reviewed， in order to provide a reference for the clinical practice of coronary heart disease rehabilitation.

[Key words] Continuous nursing; Cardiac rehabilitation; Research progress; Coronary heart disease; Hospital

當前，我国正面临着慢性非传染性疾病的严重挑战，心血管疾病是导致城乡居民死亡的主要原因，《中国心血管病报告2017》[1]显示，我国冠心病患者约1100万例，并且随着社会经济的不断发展及不健康生活方式的流行，未来10年将呈现发病率显著升高和发病年龄年轻化的流行趋势。近年来，冠心病的诊治技术以及复杂病例手术成功率已接近国际水平，但如果不改变不良的生活方式，冠心病病情极易恶化，导致心脏不良事件再次发生，严重影响人类健康[2]。据报道，心脏康复可降低冠心病的发生率，减少冠心病引发的人体危害，并且基于延续护理和冠心病患者主动参与的循序渐进康复训练，可有效改善心脏功能，提高生活质量[3-5]。本文拟综述心脏康复和延续护理的概念、基于医院的延续护理应用于心脏康复的背景以及基于医院的延续护理在冠心病心脏康复中的应用进展，为医护人员临床实践开阔思路，为学者进一步研究提供参考。

1 概念阐述

1.1 冠心病心脏康复

采用改善冠心病患者生理和心理状态的综合性措施，对冠心病患者进行长期干预活动，进而改变不良生活方式等健康行为，减少或避免心血管不良事件发生的系列措施称为冠心病心脏康复[6]。美国心脏康复学会根据发展阶段不同，将心脏康复分为Ⅰ期（院内康复期）、Ⅱ期（院外早期康复/门诊康复期）、Ⅲ期（院外长期康复期）[7]。它包括药物、运动、心理、处方和营养5部分[8]，涵盖3个方面内容：一是预防心脏病学，包括二级预防和双心评估，主要涉及控制危险因素、避免或减少心血管病发生、心血管事件的预防和发生后的康复以及患者角色回归，旨在防病、治病、提高患者运动能力和生命质量;二是基于运动的心脏康复，包括运动处方、运动治疗技术和医学指导;三是运动心脏病学，涵盖运动鉴定、功能评估和体育训练等方面内容[9]。

1.2 基于医院的延续护理

延续护理是整体护理的一部分，旨在协助患者在医疗照护机构之间、病情变化时的照护地点及人员改變时能得到及时、安全、有效的健康服务，达到全人全程、院内外无缝衔接的优质护理[10];还作为医院到家庭的延续，提供从出院到回归家庭过程中所需的各种护理照护，是一种集开放与延伸为一体的健康教育护理模式[11-12]，能提升患者的自我护理能力和健康行为，改善患者的生活质量。目前，我国延续护理主要有基于医院的延续护理模式、基于社区的延续护理模式和医院-社区-家庭三者相互协作的延续护理模式[13]。其中，研究最多、应用最广、发展最好的护理模式是基于医院的延续护理，其可分为出院前和出院后2个阶段的护理。住院期间的护理措施包括为患者提供入院指导、相关化验检查指导、用药指导、饮食指导、运动康复和心理指导等健康宣教;及时进行风险评估如护理不良事件和再入院事件等[14]，结合评估结果采取针对性的出院健康宣教;最后，由多学科专业医护人员组成的延续护理小组针对患者实际情况制订个体化出院康复计划，建立患者延续护理随访档案[15-16]。患者出院后护理人员主要采用定期家庭访视、电话/电子随访系统以及利用其他社交媒体了解并记录患者的身体状况，评估患者出院后健康教育依从性;建立并保持与社区医护人员之间的有效沟通[17]，适时提供护理专业技术指导，接受患者及家属有关护理健康宣教的电话咨询[18]，为患者及其家属、居家护士、社区医护人员等提供健康教育和专业技术指导，及时进行风险因素评估，妥善处理突发事件[19]，制订相关处理流程和应急预案等。

2 基于医院的延伸护理应用于心脏康复的依据

《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》提出要坚持预防为主，控制危险因素，转变健康管理理念，把“共建共享、全民健康”作为《“健康中国2030”规划纲要》的战略主题[20]，旨在为全民提供系统连续的医疗康复和健康促进服务，满足患者出院后的医疗服务需求[21]。《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》指出延续护理是“十三五”时期的重点任务之一，要不断拓展护理服务领域，积极开展延续护理服务，将护理延伸至社区和家庭，保障护理服务的连续性[22]。有研究显示[23]，基于医院的延续护理能减轻冠心病患者的抑郁程度，提高生活质量。因此，在健康中国大背景下，延续护理作为整理护理的一部分，能有效提高患者的自我管理能力，促进患者康复，提高生活质量，顺利回归社会和家庭。

3 基于医院的延伸护理应用于冠心病心脏康复中的国内外现状

3.1 国外研究现状

心脏康复的模式研究是国外学者研究的热点，据报道电话随访和网上咨询等途径应用于延续护理在促进心脏康复中效果明显[24]。van Dam van Isselt等[25]研究了因冠心病导致在住院期间功能明显下降的老年患者，针对住院期间患者的情况，制订出一套延续护理方案，在患者出院后给予延续性实施，发现该方案能有效改善患者的功能状态，提高生活质量，促进心脏康复，可见基于医院的延续护理在冠心病心脏康复中的重要作用。Bertelsen等[26]采用随机对照试验研究为期1年的冠心病患者心脏康复情况，结果显示完成部分心脏康复过程的患者约为91%，全部完成心脏康复过程的患者约为53%，两组比较结果显示基于医院的延续护理更安全有效。

3.2 国内研究现状

庞伟健[27]将基于医院的延续护理应用到心脏外科手术患者，通过出院前建立随访档案、建立微信群和电话沟通等方式进行研究，结果显示心脏外科手术患者心脏康复的延续护理，可提升临床护理效果。另有学者对冠心病围术期进行延续护理，发现延续护理有助于缩短心脏病术后ICU治疗时间和平均住院时间，减轻患者焦虑、抑郁情绪和疼痛程度，增强患者自我管理能力，提高生活质量[28-29]。

4 小结

随着有关心脏康复临床实践的报道日益递增，从冠心病预防与康复和运动心脏康复到围术期心脏康复，运动心脏病学实践正在改善心血管病患者的预后和生活质量，越来越多的心血管病专家和科研人员积极参与心脏康复的临床实践，心脏康复在我国已进入了快速发展期，但仍有很大的发展空间。目前，基于医院-社区-家庭的延续护理体制在我国还不健全，多数患者出院后与医院中断了医疗服务关系，缺乏与社区医疗服务机构有效接链[5]，并且因我国医疗保险制度不健全和医疗服务机构护士心脏康复知识缺乏等因素，导致基于医院的延伸护理在心脏康复中的开展存在一定的困难。

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（收稿日期：2020-02-25）

[基金项目] 山东省医药卫生科技发展计划项目（2017WS387）。

[作者简介] 宫伟（1983.12-），女，硕士，烟台毓璜顶医院心血管外科一病区副护士长;研究方向：心血管护理。