钟康颖，廖 娟，毛志刚，陈 思，刘超男，邓山鹰，黄 茜，郑 沁，蒋能刚，曾婷婷

(四川大学华西医院实验医学科，四川成都 610041)

临床检验专业医疗质量控制指标(QIs)是临床检验质量水平持续改进所需要的具体指标，可应用于临床检验的常规内部质量管理和相关的外部质量评价[1]，从而改进临床实验室的服务质量。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2015年发布了包含检验全过程的15项临床检验专业QIs[2]。根据科室质量管理要求，本院实验医学科临床检验血液实验室(以下称本科室)从2018年开始，进行了与检测质量相关的QIs统计和公示。为进一步提高急诊标本检验质量，本科室自2019年开始，通过PDCA循环管理模式，持续统计和监测与临床检验急诊标本相关的8项QIs，有针对性地进行持续改进，以期提高临床实验室急诊标本的检验质量，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本科室2018-2019年实验室信息系统(LIS)中的相关数据，纳入急诊检验标本(包括血常规、凝血常规、尿常规、粪便常规)共计551 597份。

1.2方法

1.2.1QIs计算方法及判断标准 通过LIS统计2018-2019年急诊检验标本的8项QIs，包括标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、抗凝标本凝集率、实验室内周转时间不合格率、危急值通报率、危急值通报及时率、室内质控项目变异系数不合格率。所有QIs的计算均按照《临床检验专业医疗质量控制目标(2015版)》[2]进行，计算公式如下：(1)标本类型错误率=类型不符合要求的标本数/同期标本总数×100%；(2)标本容器错误率=采集容器不符合要求的标本数/同期标本总数×100%；(3)标本采集量错误率=采集量不符合要求的标本数/同期标本总数×100%；(4)抗凝标本凝集率=凝集的标本数/同期需抗凝的标本总数×100%；(5)实验室内周转时间不合格率=超过实验室内周转时间规定的标本数/同期标本总数×100%；(6)危急值通报率=已通报的危急值检验项目数/同期需通报的危急值检验项目数×100%；(7)危急值通报及时率=危急值通报时间符合规定的检验项目数/同期需通报的危急值检验项目数×100%；(8)室内质控项目变异系数不合格率=室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数/同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目数×100%。其中，实验室内周转时间为实验室签收标本到审核报告的时间，根据三甲医院评审要求，规定凝血常规急诊标本实验室内周转时间为60 min，血常规、尿常规、粪便常规急诊标本实验室内周转时间为30 min。室内质控变异系数监测项目及可允许范围根据美国CLIA 88质控要求、美国病理学家协会(CAP)能力评估反馈、中华人民共和国卫生行业标准及厂家给出的允许范围进行制订。见表1。

表1 室内质控变异系数监测项目及可允许范围

1.2.2PDCA循环管理模式 采用PDCA循环管理模式，通过计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action) 4个阶段来循环执行质量改进[6-8]。具体贯彻方式为在每月初统计上个月的8项QIs，查找QIs不达标的原因，针对某一QIs或某一突发事件制订本月急诊检验标本质量改进计划，结合QIs公示，通过相应措施实施整改，下个月再进行该循环，并通过持续监测整改过程中8项QIs的变化评估整改效果。

1.3统计学处理 采用Microsoft Excel 2010汇总数据并进行统计分析。

2 结 果

2.1与标本错误相关的QIs 2018年月平均标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、抗凝标本凝集率分别为0.01%、0.00%、0.10%、0.16%，2019年分别为0.01%、0.00%、0.09%、0.15%；2018年月平均危急值通报率为96.54%，2019年提高至98.44%；2018年及2019年各月危急值通报及时率均为100.00%;2018年月平均室内质控项目变异系数不合格率为2.02%，2019年下降至1.19%。2018年及2019年各月QIs分布情况见表2、表3。2018年及2019年标本不合格原因按所占比例由大到小均依次为抗凝标本凝集、标本采集量错误、标本类型错误、标本容器错误，见图1。2018年及2019年不合格标本来源前3名的科室均分别为急诊科、ICU及小儿外科。

表2 QIs在2018年各月的分布情况(%)

表3 QIs在2019年各月的分布情况(%)

图1 2018年及2019年标本不合格原因构成情况

2.2实验室内周转时间不合格率 2018年各月血常规、凝血常规急诊标本实验室内周转时间不合格率为10%～20%，2019年明显降低，部分月份甚至低于10%。2018年7、8、10月的尿常规急诊标本实验室内周转时间不合格率高于20%，2019年仅11月的实验室内周转时间不合格率高于20%。2018年各月粪便常规急诊标本实验室内周转时间不合格率均高于20%，2019年仅1、2、5月的实验室内周转时间不合格率高于20%，2019年6月优化粪便常规急诊标本检测流程后，实验室内周转时间不合格率随之降低。见图2。

图2 2018年及2019年各种类型标本实验室内周转时间不合格率

3 讨 论

三甲医院评审标准、CAP能力评估反馈及ISO15189实验室认可条款中，对于急诊检验报告的准确性和及时性都有非常详细的要求。QIs作为对传统质控方法的补充，能提供相当有价值的信息，可以对标本检验的全过程进行监测。本研究采用PDCA循环管理模式，结合QIs监测，对急诊标本检验质量进行持续性改进，与2018年的各项QIs比较，2019年的QIs均得到明显改善。郦卫星等[9]对浙江省444家实验室临床检验质量指标的调查发现，各实验室2015年4月的平均标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、抗凝标本凝集率、危急值通报率、危急值通报及时率、室内质控项目变异系数不合格率分别为0.04%、0.02%、0.07%、0.15%、98.92%、94.74%、2.79%。本科室2019年除月平均标本采集量错误率为0.09%，月平均危急值通报率为98.44%外，其他各项QIs均优于上述研究结果。

3.1与标本不合格相关的QIs 在2018年和2019年的统计中发现，标本类型错误、标本容器错误在标本不合格原因中所占比例极低，主要的不合格原因为抗凝标本凝集、标本采集量错误。通过对不合格标本科室来源的统计发现，2018年及2019年不合格标本来源前3名的科室均分别为急诊科、ICU及小儿外科。分析发现，ICU和小儿外科的不合格标本多是由于患者病情危重或小儿采血不畅导致压脉带压迫时间过长、采血速度缓慢或反复穿刺等原因造成的，改进空间小、难度大。在2019年，本科室以急诊科为重点工作对象，遵循PDCA循环管理模式，通过建立与急诊科护士长的长期联系，每月通报标本不合格情况，协助进行护士培训和宣教，最终抗凝标本凝集率和标本采集量错误率均有所下降。

3.2实验室内周转时间不合格率 2018年7、8、10月尿常规急诊标本的实验室内周转时间不合格率高于20%，分析原因发现为尿液干化学分析仪老化，故障率高，针对这一情况进行仪器更换后，不合格率有了明显降低。此外，本科室针对2018年粪便常规急诊标本实验室内周转时间不合格率长期高于20%的情况，专门进行了急诊标本检测流程的优化，同时加强对工作人员的培训，提示其重点关注粪便常规急诊标本的检验和审核，2019年粪便常规急诊标本实验室内周转时间不合格率明显降低。一般意义上的实验室内周转时间是指临床医师开出检验申请单到接收检验报告的时间，但因其涉及环节较多，影响因素复杂多样，故临床实验室一般认为实验室内周转时间是从实验室签收检验标本到发出检验报告的时间[10]。本院急诊科标本通过气动管道物流传输系统直接由护士站传送到急诊检验室内，该方式有效缩短了标本的运输时间。在今后的研究中，本课题组将重点关注标本的检验前周转时间，对标本采集时间到标本签收时间这一时间段进行监测，进一步缩短实验室内周转时间，为急诊患者提供更为快速、准确的报告。

3.3危急值通报率和危急值通报及时率 临床检验血液实验室标准操作程序规定，所有危急值均需在审核后30 min内电话通知临床科室，同时记录接收者身份信息、审核及通知危急值的时间，并要求接收者复述危急值内容。曾婷婷等[11]研究发现，该院2014年下半年临床检验血液实验室针对危急值通报率不高的情况，进行了质量改进，改进后危急值总通报率由61.40%提高至97.72%，提示质量改进对危急值通报及时率的提高具有重要作用。本科室通过PDCA循环管理模式、每月持续统计、晨会向全体员工通报等措施，具体落实到未进行危急值通报的工作人员，持续加强继续教育，2019年本科室月平均危急值通报率达98.44%，2018年及2019年各月份的危急值通报及时率均为100.00%。

3.4室内质控项目变异系数不合格率 室内质控项目变异系数反映了实验室检验结果的精密度，是检验过程中非常重要的QIs。本科室通过进行每月质控指标数据收集、分析和统计，针对出现问题的检验项目及时进行整改，确保仪器处于良好的状态。2019年5月急诊检验室2台血细胞分析仪的室内质控出现较多失控，导致室内质控项目变异系数不合格率略比2018年同期上升，分析发现这2台仪器已在急诊检验室连续使用8年，仪器状态已无法达到要求，更换新仪器后，室内质控项目变异系数不合格率重新维持在5%以下。

综上所述，通过PDCA循环管理模式，制订适合临床实验室的合理质量目标，对相关QIs连续有效地监测、分析，并进行持续性质量改进，可以确保急诊标本检验结果的可靠性、时效性，减少实验室出现检验差错的风险，实现检验质量的持续提高。