左慧君，夏雷震，伍琼芳

(江西省妇幼保健院，南昌 330006)

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病之一，也是引起无排卵性不孕的主要原因[1]。我国育龄妇女患病率约为5.6%，PCOS患者卵巢常呈高反应，在控制性促排卵助孕过程中卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率和鲜胚移植的取消率较高，常需要借助冻融胚胎移植(FET)助孕。影响PCOS行FET助孕成功率的因素很多，目前关于其相关因素的研究多为横断面研究，混杂因素较多，在一定程度上影响结论的可靠性。倾向性评分匹配应用“反事实推断模型”的理论来阐述暴露因素与结局事件间假设的因果关系，是控制混杂偏倚的常用方法[2]。本研究纳入1 275例PCOS患者行FET周期的临床资料，应用倾向性评分的方法分析，以探讨适合PCOS患者的子宫内膜准备方案。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2017年1月1日至2019年12月31日在江西省妇幼保健院辅助生殖中心行FET助孕治疗的PCOS患者(1 275例)的临床资料。根据子宫内膜准备方案不同将纳入患者分为降调节激素替代周期组(A组，478例)和单纯激素替代周期组(B组，797例)。纳入标准：根据鹿特丹诊断标准诊断为PCOS的患者；移植时至少有1枚优质胚胎。排除标准：有辅助生殖技术(ART)禁忌证或妊娠禁忌证的患者；夫妻任何一方染色体异常；合并严重的心、肾、肝等脏器功能障碍者；合并严重糖尿病、高血压、甲状腺功能亢进等疾病者。

二、诊疗回顾

1.子宫内膜准备方案和胚胎移植：B组于月经周期第2～3天予补佳乐(拜耳，德国)4～8 mg/d口服行激素替代治疗，12～14 d后B超监测内膜厚度≥8 mm时肌肉注射黄体酮(浙江仙琚制药)80 mg/d转化内膜。卵裂期胚胎在内膜转化4 d后移植，囊胚期胚胎在内膜转化6 d后移植。A组于月经周期第2～3日皮下注射GnRH-a(贝依，注射用醋酸亮丙瑞林微球，珠海丽珠)3.75 mg降调节，28 d后开始激素替代治疗。后续操作同B组。

2. 黄体支持：从移植日起每日肌肉注射黄体酮60 mg或每日使用阴道用黄体酮缓释凝胶(雪诺同，默克雪兰诺，德国)1支直到移植后10 d(移植囊胚时)和12 d(移植卵裂期胚胎时)查血β-HCG。如患者血β-HCG≥30 U/L，建议继续黄体支持至妊娠的8～10周。

3. 妊娠结局判断：移植后10 d或12 d抽血测血清β-HCG，移植后第4～5周在阴道超声下见妊娠囊、胎芽及胎心搏动者确定为临床妊娠。

4. 匹配的基线资料：为避免由于两组之间患者基线特征等差异而造成混淆，通过倾向评分匹配(PSM)法使两组达到均衡。倾向性评分是由患者移植前特征计算得出，包括：年龄，种植失败次数，不孕类型，是否合并宫腔粘连，胚胎发育天数。

三、统计学处理

结 果

一、匹配前后两组一般情况比较

匹配前两组的基线特征见表1，匹配前A组478例，B组797例，两组的年龄、冷冻胚胎时长、合并妊娠史比例、合并宫腔粘连比例比较有显著性差异(P<0.05)。匹配后两组基础情况比较均无显著性差异(P>0.05)(表2)。百分比分布直方图直观地对比了倾向性评分前后的概率分布(图1)。

表1 匹配前A、B两组基线特征比较[(-±s)，n(%)]

表2 匹配后A、B两组基线特征比较[(-±s)，n(%)]

图1 PSM前后A、B两组百分比分布直方图

二、两组临床结局比较

A组的HCG阳性率显著高于B组(82.23% vs. 74.79%，P=0.017)，临床妊娠率较B组有升高趋势(69.63% vs 63.04%)，但尚无显著性差异(P=0.065)。A组的转化日内膜厚度[(9.43±1.74)mm vs.(9.46±1.71)mm，P=0.812]、生化妊娠丢失率(15.33% vs. 15.71%，P=0.903)、种植率(53.78% vs. 49.15%，P=0.111)与B组比较均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组的临床结局比较[(-±s)，%]

三、多因素Logistic回归分析与临床妊娠率相关的因素

以临床妊娠率为因变量，将上述单因素分析有显著性差异的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示内膜准备方案(aOR=1.46，P=0.026)、平均移植胚胎数(aOR=0.43，P<0.001)、胚胎发育天数(aOR=0.64，P=0.047)是影响入组患者临床妊娠率的独立相关因素(表4)。

表4 多因素Logistic回归分析与临床妊娠率相关的因素

讨 论

PCOS是生育年龄妇女中最常见的内分泌及代谢紊乱性疾病，在无排卵不孕症中发病率高达30%～60%[3]。PCOS患者因在促排卵周期中多个小卵泡促性腺激素阈值接近，在常规刺激下较易发生OHSS，新鲜周期取消率高，因此寻找一种适合PCOS患者的内膜准备方案对增加PCOS患者临床妊娠率有较大意义。

目前PCOS患者行FET助孕的内膜准备方案主要有3种，包括降调节激素替代方案、激素替代方案和促排卵方案。目前这3种内膜准备方案在冻胚移植中的应用价值尚无定论。有研究认为，降调节激素替代方案适用于子宫内膜异位症、PCOS及输卵管/盆腔因素的不孕症患者[4]。研究表明，降调节能增加子宫内膜胞饮的数量，减少转化生长因子(TGF)的表达，提高整合素αυβ3表达，从而改善子宫内膜的容受性[5-7]。但季晓媛等[8]认为3种内膜准备方案在PCOS患者中均能获得较好的FET临床结局。近年一项小样本随机对照试验(RCT)研究[9]和一项大样本回顾性分析[10]表明，长效GnHR-a降调节后激素替代方案并不改善PCOS患者FET周期的临床结局，应用单纯激素替代方案准备内膜可能更经济便捷。但上述研究多采取回顾性研究，在缺乏RCT的情况下，鉴于使用降调节激素替代和单纯激素替代在患者基本情况等临床特征上存在显著差异，存在混杂偏倚的可能，而现存的RCT研究也存在样本量不足的特点，故对两者临床结局的比较难以得到准确的结论。倾向性评分法通过综合所有已知的观察变量并均衡处理各研究对象观察变量的分布，避免过度分层和匹配，减少偏倚，使得研究结果更接近于“真实世界”的实际干预效果。

本研究结果显示，降调节激素替代方案对转化日内膜厚度无明显影响，两组均达标。但HCG阳性率A组较B组显著升高，临床妊娠率亦有升高趋势。提示降调节激素替代方案对PCOS患者的妊娠结局有改善作用。多因素Logistic分析显示，年龄与妊娠率无明显相关，可能因为PCOS的发生主要集中在年轻人，年龄不足以构成统计学差异。此外，本研究发现BMI与PCOS患者FET的妊娠结局也无明显相关，高BMI是否对PCOS患者FET周期有影响有待于更多前瞻性研究及RCT来证实。而使用降调节激素替代方案、移植2枚胚胎、移植囊胚期胚胎是提高临床妊娠率的独立影响因素。

降调节激素替代方案改善PCOS患者的FET周期结局可能的原因在于：(1)大部分PCOS患者血清LH水平明显升高，LH/FSH比值亦明显升高[1]。高水平的LH环境可使内膜孕激素受体提前表达并转化为分泌期，干扰子宫的正常增生、转化。应用长效GnRH-a降调节后，可抑制下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴，体内的LH水平显著降低，可能降低血清高LH水平对子宫内膜容受性的损害，从而改善PCOS患者的FET妊娠结局[3，11-15]。(2)PCOS患者多合并较高的雌激素和雄激素水平，性激素水平异常可导致免疫系统过度激活，诱发自身免疫疾病[16]。应用GnRH-a降调节后体内雌、雄激素水平均显著下降，可能改善性激素水平紊乱对免疫系统的影响，从而提高妊娠率。(3)PCOS合并不孕者多合并慢性炎症，而GnRH-a可能通过减少中性粒细胞或单核细胞富集，抑制基质金属蛋白酶组织抑制因子-1(TIMP-1)的表达，减轻炎症因子的释放[17-19]，从而改善内膜局部微环境，提高妊娠率。

本研究亦存在一些不足之处。首先，本研究对象为我中心就诊的患者，样本代表性有限；其次，倾向评分法虽然能做到“事后随机化”，但不可能达到完全RCT的均衡效果[20]。因其只能对考虑到的混杂因素进行调整，而未考虑到的混杂因素仍然会对最终结果产生影响；再次，PSM匹配的卡钳值会剔除部分样本，这可能导致二类错误的发生[21]。

综上所述，虽然GnRH-a价格昂贵并可能导致解冻周期耗时较长，一定程度上加重患者的经济及精神负担，但本研究结果显示使用降调节激素替代方案有提高PCOS患者临床妊娠率的趋势，值得引起临床上的重视和关注。