王力，周雪源，姜洁思，闻姬

(山东中医药大学第二附属医院生殖中心，济南 250001)

卵巢低反应(POR)患者在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗过程中的特点是获卵数低、胚胎数低和胚胎质量较差、周期取消率高、妊娠率低等，一直是困扰临床医生的难题[1]。而对于FSH升高的POR患者，无论从卵巢反应性，还是自发排卵率，以及胚胎质量方面都是助孕过程中更加棘手的问题。目前，孕激素阻断LH峰同时联合卵巢刺激的方案，将新的助孕模式带入我们的视线[2]。研究发现，在早卵泡期使用较大剂量的雌激素，可抑制血FSH及LH的水平，让窦卵泡均匀化[3-4]。雌激素可诱导卵巢颗粒细胞FSH受体增加[5]，降低患者血清FSH水平，有助于此期间窦卵泡对于外源性促性腺激素(Gn)治疗的反应性，增加获卵数及可移植胚胎数。本研究对FSH升高的POR患者接受高孕激素状态下促排卵(PPOS)方案、添加E2的PPOS(PPOS+E2)方案以及微刺激方案的促排卵结局进行分析研究，以期为此类型患者寻求更合理有效的促排卵方案。

资料和方法

一、研究对象和分组

选取2018年1月至2019年1月在山东中医药大学第二附属医院生殖医学中心接受IVF-ET治疗的FSH≥10 U/L的POR患者为研究对象。

纳入标准：(1)年龄≥35岁；(2)基础FSH≥10 U/L；(3)符合POR博洛尼亚诊断标准[6]：①高龄(≥40岁)或具备POR的任何危险因素；②前次常规刺激获得卵子≤3个；③一个异常卵巢储备试验结果[如窦卵泡数(AFC)<7个或抗苗勒管激素(AMH)<1.1 μg/L]。至少符合其中2条。

排除标准：夫妇任何一方染色体异常；子宫内膜异位症；子宫畸形或子宫内膜严重破坏者；输卵管积水；甲状腺功能异常；自身免疫病及其他全身性疾病患者。

共纳入符合标准的患者210例。患者知情同意后按照随机数表法分为：PPOS组70例；PPOS+E2组70例；微刺激组70例。

本研究通过山东中医药大学第二附属医院生殖医学伦理委员会审核，所有入组患者均准确告知实验目的并签署知情同意书。

二、方法

1.控制性促排卵(COH)方案和取卵：(1)PPOS方案[7]：患者于月经周期第2～3日通过阴道B超和性激素水平评估卵巢状态。于月经周期第3天开始口服醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮片，MPA，2 mg/片，浙江仙琚制药)10 mg/d并肌肉注射尿促性素(HMG，乐得宝，珠海丽珠制药)225～300 U/d至HCG扳机日。根据B超监测卵泡大小、血清性激素水平确定扳机时间，当有3个卵泡直径≥16 mm或2个卵泡直径≥17 mm或1个卵泡直径≥18 mm时，注射HCG(珠海丽珠制药)10 000 U扳机，35～36 h后经阴道超声引导取卵。(2)PPOS+E2方案：患者于月经周期第2～3日通过阴道B超和性激素评估卵巢状态。于月经周期第3天口服MPA 10 mg/d至HCG日，同时口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳医药，德国)4 mg/d，连用5～7 d后，检测FSH≤10 U/L开始注射HMG 225～300 U/d至HCG扳机日。其余同PPOS方案。(3)微刺激方案：月经第3日口服枸橼酸氯米芬片(法地兰，高特制药，塞浦路斯)50 mg/d同时肌肉注射HMG 225～300 U/d至HCG扳机日。在促排卵过程中，如果出现LH≥10 U/L，立即皮下注射醋酸西曲瑞克(思则凯，默克雪兰诺，瑞士)0.25～0.5 mg/d，至HCG日。其余同PPOS方案。

2. IVF及胚胎培养：在阴道超声引导下，使用17G双腔取卵针，穿刺抽取所有直径≥10 mm的卵泡。由取卵日男方精液质量情况结合既往助孕的受精结局，选择IVF或 ICSI受精。按本中心常规操作要求，进行胚胎培养。胚胎质量根据G1-5分级法[8]评估为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅰ级和Ⅱ级为优质胚胎。取卵后第3日评估胚胎质量，≥40岁者第5、6天评估囊胚质量，所得胚胎均采用玻璃化冷冻保存。

3.冻融胚胎移植(FET)：所有患者均采用激素替代周期准备内膜。月经周期第2～3天口服补佳乐2 mg/次bid，5～7 d后递增至3 mg/次bid，用药12～14 d；当子宫内膜厚度≥8 mm时开始添加孕激素进行内膜转化：黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，默克雪兰诺，瑞士)90 mg/d阴道内放置，同时口服地屈孕酮片(达芙通，雅培药业，荷兰)20 mg/d。内膜转化3～5 d后移植胚胎1～2枚。移植后14 d查血HCG水平≥25 U/L者于移植后28～35 d进行阴道B超检查，可见孕囊、胚芽和原始心管搏动者确定为临床妊娠。

4.观察指标及判定标准：患者一般资料，包括年龄、不孕年限、体重指数(BMI)、既往助孕史、基础内分泌状况、AMH水平、AFC等；促排卵数据，包括Gn用量/天数、COH过程中LH最高值、早发LH峰率(扳机日前LH>10 U/L周期数/总促排周期数×100%)、HCG日激素水平、卵泡输出率(扳机日直径≥14 mm优势卵泡数/基础AFC×100%)、获卵数；受精及胚胎培养数据，包括受精数、卵裂数、优质胚胎率[(Ⅰ级+Ⅱ级胚胎数)/形成胚胎数×100%]；胚胎移植及妊娠结局，包括周期取消率[(未取卵周期+未获卵周期+无可移植胚胎周期数)/促排卵总周期数×100%]、临床妊娠率(临床妊娠数/移植周期数×100%)、持续妊娠率(妊娠20周以后妊娠数/移植周期数×100%)、活产率(有活产婴儿的分娩次数/移植周期数×100%)[9]。

三、统计学分析

结 果

一、患者一般资料比较

入组患者中，脱落共6例，其中2例依从性差、未按医嘱用药，3例个人原因自行退出，1例为服药期间同时服用其他激素类药物或提高卵巢功能的药物。最终204个周期纳入分析，其中PPOS组68个周期，PPOS+E2组70个周期，微刺激组66个周期。

3组患者间年龄、不孕年限、BMI、AMH、基础FSH、LH、E2水平、AFC比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 三组患者一般资料比较[(-±s)，n(%)]

二、促排卵及胚胎培养指标比较

1.促排卵情况：微刺激组Gn用药天数和Gn用量最少，显著低于PPOS组、PPOS+E2组(P<0.05)。微刺激组早发LH峰率、COH中LH最高值、HCG日LH、E2水平均为最高，显著高于PPOS组、PPOS+E2组(P<0.05)；PPOS+E2组无早发性LH峰及提前排卵出现，而PPOS组中有5个周期出现早发性LH峰，有3周期提前排卵；微刺激组中13个周期添加思则凯降低LH峰，但仍有10个周期出现提前排卵。3组间≥14 mm卵泡数、未获卵率、获卵数、MⅡ卵数比较均无统计学差异(P>0.05)；PPOS+E2组卵泡输出率最高，显著高于PPOS组和微刺激组(P<0.05)(表2)。

表2 三组患者促排卵情况[(-±s)，n(%)]

2.受精及胚胎培养情况：3组患者间2PN受精数、2PN卵裂数、D5/6冷冻胚胎数比较均无显著性差异(P>0.05)；PPOS组、PPOS+E2组D3优胚率显著高于微刺激组，无可移植胚胎率显著低于微刺激组(P<0.05)。PPOS+E2组周期取消率与PPOS组、微刺激组相比显著降低(P<0.05)(表3)。

表3 三组患者受精及胚胎培养情况比较[(-±s)，%]

三、FET临床结局比较

截止发稿日，PPOS组完成FET 45例，共55个周期(8例移植2周期；1例移植3周期)；PPOS+E2组完成FET 48例，共58个周期(10例移植2周期)；微刺激组完成FET 42例，54个周期(12例移植2周期)。3组患者间FET的种植率、临床妊娠率、流产率、活产率(其中，PPOS+E2组1例妊高症孕30周死胎引产；微刺激组1例27周胎儿心脏畸形引产)比较均无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表4 FET周期妊娠结局[(-±s)，%]

讨 论

人类辅助生殖技术历经30余年，我们一直努力把控的问题就是：充分促进卵泡正常生长，合理有效地控制提早出现的LH峰。90年代促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)的问世，缩短了卵巢抑制时限，其应用灵活、方便的特点也成为卵巢功能下降患者的福音[10]。但是，我们无法忽视高龄、卵巢功能低下女性的生理特点——促性腺激素弱化因子(GnSAF)活性低下，无法有效控制LH分泌，更易出现早发LH峰[11]。临床中经常有患者即使在拮抗剂正常使用的情况下，仍有意想不到的LH高峰出现，发生过早排卵以及卵泡的黄素化，带来了低获卵、低受精、低胚胎质量等情况发生，周期取消率增加。

Kuang等[12]PPOS方案的确立，挑战了我们常规促排卵的观念。该方案让我们利用内源性或添加外源性的孕激素，达到高孕激素状态后抑制LH峰的出现。本研究采用的卵泡期高孕激素方案，就是利用在早卵泡期雌激素上升前加用孕激素可以阻断雌激素的正反馈作用，抑制LH峰的发生，达到我们合理、有效、稳定促排卵的目的。已有研究证实，高孕激素方案在正常反应人群中的应用取得了很好的效果以及优质的胚胎质量[3]，更能给我们促排卵治疗带来信心。目前，基于胚胎冷冻技术的快速发展，POR患者行PPOS方案促排卵治疗已经取得了良好的效果[13]。

MPA具有较强的孕激素活性，还具有轻度雄激素作用[12]，且服用后不影响内源性孕激素水平的测定，价格低廉，因此对POR患者进行PPOS方案时多选用MPA。本研究中PPOS方案Gn用量较微刺激方案增加，可能与孕激素联合作用下促排卵过程中增加卵巢对外源性Gn的敏感性，同时延缓卵泡发育有关[14]。基础FSH是卵巢储备预测的指标之一，同时也是卵巢不排卵、POR的早期信号[15]。在FSH升高的POR患者中，通过进行雌激素的预处理，可诱导卵巢颗粒细胞FSH受体增加[16]，降低FSH水平后，再应用Gn进行促排卵，进一步改善了卵巢的反应性，最大限度地使卵泡发育同步化，从而使卵泡输出率明显提升[17]。本研究中，添加E2预处理的PPOS方案组(PPOS+E2组)虽然较单纯应用PPOS方案组(PPOS组)Gn用药时间略短、Gn用量略少，但是差异尚无统计学意义，还有待我们进一步研究明确。亦有研究认为，在促排卵治疗过程中，相对正常基础FSH水平患者，高基础FSH水平患者有更高的概率发生自发性排卵；基础FSH水平每升高1 U/L，自发性排卵的风险增加1.2倍[18]。本研究中PPOS+E2组无早发性LH峰以及提前排卵情况出现，表明应用该方案可以更满意地控制LH峰，进一步降低周期取消率。

另外，在本研究结果中，关于3组患者HCG日E2水平的不同，需要进一步说明：正是由于高孕激素阻断方案的核心是阻断雌激素的正反馈作用，从而导致PPOS组和PPOS+E2组HCG日E2水平较微刺激组低。虽然PPOS+E2组早期添加外源性雌激素，HCG日E2水平较PPOS组升高，但研究数据提示仍低于微刺激组，是否与样本量有关需要进一步研究。

对于POR患者，提高获卵数、增加胚胎利用度是促排卵的最终目的。我们应用PPOS方案的最大体会便是：该方案不仅价格低廉，而且打破了传统意义上月经周期对促排卵的限制，以更加灵活的周期设置，很好地控制了高LH水平和早发性LH峰的出现，可以获得具有发育潜能的卵母细胞和胚胎。在全部胚胎冷冻的策略下，随后的FET周期可以获得满意的妊娠率，因此是很好的选择。对于FSH升高的POR患者，可以进行雌激素预处理，降低FSH水平的同时，增加促排卵的敏感性和卵泡输出率，更好地控制LH峰，防止提前排卵，最大程度地降低周期取消率，获得满意的治疗结局。