殷忠平，张彬，王铁瑛，果利，何苗，许艳华

[1.齐齐哈尔医学院第五附属医院（大庆龙南医院） 口腔科，黑龙江 大庆 163453；2.昆明医科大学附属口腔医院 口腔正畸科，云南 昆明 650031]

佩戴间隙保持器是为阻止间隙丧失，防止对颌牙伸长，确保替换恒牙正常萌出的最有效方法[1-2]。传统带环丝圈式间隙保持器受潜在缺陷限制[2]，从而促进复合树脂高强纤维（glass fiber-reinforced composite resin, GFRCR）技术的发展，这种纤维增强新型复合树脂生物材料具备优异的生物性能[3-4]，但在儿童乳磨牙早失缺隙中的临床研究少见。

本研究采用基础实验结合临床应用双重研究方法，旨在检测其力学性能、临床操作时间、患者主观疼痛感受、12 个月的临床应用成功率，比较并分析失败原因，为其临床应用提供可靠参考。

1 资料与方法

1.1 体外实验代型制备

收集拔除完好的下颌第三磨牙36 颗。牙体无畸形、龋坏、根异常；放大镜下检查组织无裂纹。将离体牙清洗、消毒、干燥后，随机分为GFRCR 组18 颗， 带环丝圈组18 颗。GFRCR 组选适当长度GFRCR 模拟带环丝圈形状作15 mm×10 mm×15 mm U 形曲状，15 mm 端为游离端，两断端5 mm 长度纤维丝粘固于离体牙，制作间隙保持器；带环丝圈组离体牙试戴光面带环后，用方形钢丝弯制（宽面为焊接面）带环丝圈式间隙保持器，丝圈两端点焊于带环颊舌侧颈中1/3 处，玻璃离子水门汀粘固。两组双端悬梁臂部分长度参考正常第二乳磨牙近远中径宽度并保持一致。粘结间隙保持器的离体牙制件垂直插入高20 mm、直径30 mm 面团期聚甲基丙烯酸甲酯制作试件，使悬梁臂平面距树脂面约8 mm。见图1。

1.2 临床病例及间隙保持器制作

选取大庆龙南医院儿童牙病科需保持缺隙儿童43例。其中，男性28例，女性15例；年龄8 ～12 岁，平均10 岁。所有患儿经临床检查，口内照片、缺牙区根尖片、制备上下颌模型、间隙分析。入选条件：下颌双侧第二乳磨牙缺失，间隙侧邻牙均健康，无异常咬合如深覆牙合、开牙合、反牙合畸形，无偏侧咀嚼；X 射线标准乳牙早失处继承牙胚存在，超过1 mm 骨质覆盖，牙根发育＜2/3。选下颌第一磨牙作制作间隙保持器的基牙，一侧用GFRCR 间隙保持器设为GFRCR 组；对侧用带环丝圈式设为带环丝圈组。本研究经患儿家长同意并签署知情同意书。制作配戴完毕均检查龈间距离及牙合干扰，并对家长及患儿进行注意事项指导及口腔卫生宣教。定期复查，在后续恒牙萌出＞1/3，且根部发育达2/3 时移除保持器。

GFRCR 间隙保持器口内直接制作[4]：酸蚀磨牙颊舌面中1/3 区60 s，牙面经冲洗、隔湿、吹干，凡士林涂于缺隙区牙龈及近中牙邻接面，酸蚀区涂粘结剂后光照20 s；选合适长度预浸粘结剂高强纤维，于基牙颊舌侧和高强纤维两端涂复合树脂，压于基牙处光照断端纤维束20 s；两端固定后，用镊子将中间部分拉至缺隙近中牙邻接面处，光照塑形20 s，再将纤维丝保持器表面包裹一层复合树脂，多角度光照40 s 后打磨抛光光滑。

带环丝圈式间隙保持器制作[5]：下颌第一磨牙口内试戴光面带环，于工作模型用方形钢丝弯制（宽面为焊接面）设计丝圈，焊于带环颊舌侧中1/3 处，临床试戴合适后玻璃离子水门汀粘固。口内佩戴照片见图2。

1.3 研究项目

1.3.1 最大抗剪切力值置于人工唾液中进行冷-热温度循环热处理1 000 次，12 h 后应用万能材料试验机测量最大抗剪切力值。见图3。

图3 最大抗剪切力测试示意图

1.3.2 临床操作时间秒表精确记录两间隙保持器从制作、临床试戴至佩戴粘固完成的时间。

1.3.3 调查患者戴用时的舒适度采用Wong-baker面部表情视觉模拟量表法，0、2、4、6、8 和10 分别对应不同表情，0 意味舒适无痛，10 表示非常痛苦不能无法忍受。根据患者佩戴时面部表情对应评分表数值对配戴舒适度进行定量评价。

1.3.4 间隙保持器成功率治疗后1、3、6 和12 个月医生评估间隙保持器疗效。疗效失败判定标准：缺隙缩小，间隙保持器松动、脱落或损坏。及时检查上述情况，并嘱复诊进行修整或重做，在下一阶段的评价中将其剔除。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以例表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 种缺隙保持器具有可比拟的强度优势，最大抗剪切力比较，GFRCR 组（32.02±4.315）N，带环丝圈组（33.35±5.154）N，差异无统计学意义（t=14.373，P=0.263）。GFRCR 组样本其应力应变曲线在折裂移位前（最大抗剪切力）为均匀抛物线样，未见纤维折断破裂，但发现在玻璃纤维和复合树脂材料间有一定程度的分离发生时抗力下降；带环丝圈组缺隙保持器在移位前应力应变图不是完全光滑曲线。应力应变曲线图最早发生大幅度转折处为其最大抗力值。见图4。

GFRCR 组操作时间平均（10.25±1.244）min；带环丝圈组操作时间平均（30.88±2.028）min，两组比较，差异有统计学意义（t=6.393，P=0.000），带环丝圈组操作时间较长。配戴间隙保持器主观舒适度GFRCR 组基本感觉无痛，舒适度定量评分（1.380±1.540）分，而带环丝圈组疼痛明显，舒适度定量评分（6.680±1.470）分，差异有统计学意义（t=8.063，P=0.000）。GFRCR 间隙保持器和带环丝圈式间隙保持器失败和成功情况见表1 ～3。

图4 2 种缺隙保持器应力应变曲线图

表1 GFRCR 组配戴1、3、6 和12 个月失败情况 例

表2 带环丝圈组配戴1、3、6 和12 个月失败情况 例

表3 GFRCR 间隙保持器和带环丝圈式间隙保持器成功 和失败情况比较 例

3 讨论

乳磨牙过早缺失时，近、远端牙倾向于缺隙侧倾斜或漂移，导致牙弓长度减小、恒牙阻生或偏斜、对颌牙伸长干扰咬合、食物嵌塞、龋齿、牙周病发生等问题，最理想方法是安置间隙保持器。以往，传统带环丝圈式间隙保持器临床最常用，但由于其粘固剂易受唾液影响而松解脱落；带环易嵌入牙龈组织引起牙周炎症，继而引发龋齿；金属过敏史者不适用，不美观；制备配戴过程繁琐、需二次复诊等原因使其临床应用受到限制。

本研究的结果表明，GFRCR 缺隙保持器的机械强度与传统带环丝圈式间隙保持器基本一致，具有可比拟的抗折强度优势。其应力应变曲线为平缓抛物线样，经过最大抗剪切力处曲线转折抗力降低但仍存在，而带环丝圈式缺隙保持器应力应变图是不完全光滑曲线，可能在其完全脱落前玻璃离子水门汀有少量的开裂崩解发生而带环包绕固位力仍存在才并未松脱，最大抗剪切力处曲线终断，间隙保持器移位。说明GFRCR 材料优越性能还包括该材料弹性大、韧性强，而且缺乏刚性，因而受力后产生较大的位移而不易折断。

GFRCR 材料具有独特交互穿通渗透结构，使复合树脂和玻璃纤维网络融合[6]，表面树脂崩解破裂后内部纤维结构完整保留较易修复，仅需用粘结剂和复合树脂材料修复，修复后性能如初，其强可塑性，良好生物相容性，使其成为完美的替代选择[7-9]。本研究中GFRCR 间隙保持器临床操作简单，耗时少，佩戴舒适度好，疼痛少，亦归功于此。带环丝圈式间隙保持器占用椅旁时间多，建议提前技工室弯制保持器后二次复诊再粘结，以减轻患儿焦虑情绪。

本研究中佩戴时间延长至12 个月以期观察长期疗效，GFRCR 间隙保持器组在应用第1、3、6 和12个月均有新发脱落病例；且纤维丝折断例数随佩戴时间延长而增加，因此应嘱患者及家长警惕长期咀嚼硬物避免应力集中。GFRCR 和带环丝圈式间隙保持器处于相同条件下，两者1、3、6 个月总体成功率无差异，与以往研究结果一致[10-11]，但12 个月时GFRCR组低于带环丝圈组，说明GFRCR 间隙保持器短期内（6个月）效果较佳，因此建议恒牙半年内萌出须缺隙保持的大龄儿童可选择GFRCR 间隙保持器。

近年来儿童口腔问题备受家长和医生重视，医护人员常根据患儿的心理状况及合作程度对其进行口腔行为管理，促进诊疗顺利进行。GFRCR 间隙保持器力学性能佳，短期疗效优，是一种临床可供选的固定式间隙保持器。可一次就诊完成，临床操作简易，无需繁琐技工操作，患儿感觉无痛苦，主动配合治疗。尤其适用于金属过敏、配合性差、对美观要求高、疼痛敏感、恐惧就医的患儿。同时也亟需研发一种既能间隙维持又可以恢复儿童咬合咀嚼功能和垂直高度，稳固性和抗菌自洁功能好，美观且微创的间隙保持器，尽量减少对儿童的创伤，避免潜在的心理负面影响。