马清悦 孟 超 胡 磊

山东第一医科大学(山东省医学科学院)1.研究生院，2.生命科学学院，山东 泰安 271016； 3.山东第一医科大学第二附属医院眼科，山东 泰安 271000

1 病例简介

患者男，57岁，因“左眼胀痛伴同侧头痛15天，视物不清加重3天”于2019年4月19日就诊。患者15天前因感冒出现左眼胀痛、视物不清伴同侧头痛，入院前3天自觉症状加重。眼科检查：左眼：视力0.12，矫正无助，眼压16 mmHg，球结膜混合充血(+++)，睫状压痛(+)，角膜后可见呈倒三角型分布的白色羊脂状Kp，前房中深，房水闪辉(+)，瞳孔缘可见Koeppe结节，虹膜纹理不清，瞳孔直径约5 mm，直接对光反射迟钝，玻璃体混浊，眼底隐约可见周边部视网膜白色不规则病灶及出血。右眼视力0.8，眼前节及眼底未见异常。左眼前节照相：角膜后壁附着大量呈倒三角分布的斑片状Kp(图1)，左眼眼底照相：玻璃体重度混浊，周边部视网膜可见大量黄白色病灶(图2)，左眼光学相干断层扫描像：黄斑中心凹处神经上皮层增厚，周边视网膜水肿(图3)。左眼眼底荧光血管造影：左眼可见玻璃体混浊，早期可见血管充盈迟缓，中期可见动静脉荧光壁染、血管闭塞导致大片无灌注区，晚期周边部病灶处视网膜可见大片荧光渗漏(图4)。疑似诊断：左眼急性视网膜坏死。初期实验室检查：巨细胞病毒IgG抗体及带状疱疹病毒IgG抗体(+)。随即给予阿昔洛韦滴眼液2滴/qh，全身给予阿昔洛韦10 mg/kg q8h静滴、4天后改为更昔洛韦注射液5 mg/kg bid静滴抗病毒，全身抗病毒治疗48 h后给予地塞米松磷酸钠注射液10 mg qd静滴减轻炎症反应，口服阿司匹林肠溶片100 mg qn减轻小血管闭塞，入院4天后左眼视力突然降至0.08，行眼科B超检查示左眼玻璃体内呈V字形强回声，与视盘相连(图5)。此时患者同意眼内液PCR检查。于4月24日行手术，术中可见球结膜睫状充血(+++)，玻璃体重度混浊，周边视网膜广泛黄白色坏死病灶，未累及黄斑，动脉闭锁呈白鞘，视网膜可见片状出血，未见明显脱离(图6)。行左眼玻璃体切除+视网膜激光光凝+硅油注入+玻璃体腔穿刺抽液术，并进行左眼曲安奈德0.1 mL球旁注射，将玻璃体液送检。定量PCR检测结果：水痘-带状疱疹病毒(VZV)抗原及抗体含量均极度增高(表1)。明确诊断：左眼急性视网膜坏死。术后继续给予眼部抗病毒及抗炎治疗，全身应用更昔洛韦注射液5 mg/kg bid静滴及地塞米松磷酸钠注射液10 mg qd静滴，口服给予阿司匹林肠溶片100 mg qn。术后2周患者左眼视力0.3，眼压16 mmHg，复查眼底照相，可见左眼玻璃体腔内硅油填充，眼底黄斑区未见异常，部分血管呈白线，周边部视网膜可见激光斑，病灶得到有效控制(图7)。

A.右眼未见异常；B.左眼可见角膜后壁附着大量呈倒三角分布的斑片状Kp，瞳孔直径约5 mm。图1 患者双眼彩色眼前节照相像

A.左眼玻璃体重度混浊，后极部窥不清；B.周边部视网膜可见大量黄白色病灶。图2 患者左眼彩色眼底像

左图为扫描部位和方向，右图为检查结果。A.黄斑中心凹处神经上皮层增厚；B.周边视网膜水肿。图3 患者左眼光学相干断层扫描像

A.右眼未见异常；B和C.左眼可见玻璃体混浊，遮蔽荧光，中期可见动静脉荧光壁染、血管闭塞导致大片无灌注区；D.晚期周边部病灶处视网膜可见大片荧光渗漏。
图4 双眼眼底荧光血管造影

图5 左眼眼科B超表现(左眼玻璃体内呈V字形强回声，与视盘相连)

A.球结膜睫状充血(+++)，玻璃体重度混浊；B～D.周边视网膜广泛黄白色坏死病灶，坏死范围大，坏死部分未累及黄斑，动脉闭锁呈白鞘，视网膜可见片状出血，视网膜未见明显脱离。图6 术中情况

A.玻璃体腔内硅油填充，眼底黄斑区未见异常，部分血管呈白线；B.周边部视网膜可见激光斑，病灶得到有效的控制，并未见新的病灶产生。图7 术后2周左眼彩色眼底像

表1 患者玻璃体液聚合酶链反应检查结果

2 讨 论

急性视网膜坏死(acute retinal necrosis，ARN)是疱疹族病毒感染所致的坏死性视网膜病变，主要特征为重度全葡萄膜炎、玻璃体高度混浊、视网膜动脉炎、周边视网膜大片渗出和坏死以及后期出现视网膜裂孔及脱离，起病急骤，早期易被误诊，且病程进展十分迅速，尽早诊断并及时正确的治疗对预后起到至关重要的作用。由于血眼屏障(包括房水屏障和视网膜血屏障)的存在，血液中病原微生物和免疫指标的检测较难准确反映出眼局部情况，故一些传统的实验室检查技术包括血清抗原抗体检测、病毒培养检查等在临床应用中存在局限性。及时准确的对ARN作出诊断对治疗及预后意义重大[1]。相比1994年美国葡萄膜炎协会对ARN的诊断主要是根据眼部表现及病程演变方面，日本ARN研究小组在2015年将眼局部病因学检测结果补充为ARN诊断标准[2]。

本文中定量PCR结果显示IL-6滴度显著升高，提示眼内活动性炎症剧烈。VCAM是细胞黏附分子，与血眼屏障破坏有关，结果提示眼内组织水肿明显。VZV为水痘-带状疱疹病毒，结果为强阳性，支持活动性急性视网膜坏死诊断。综上，确定主要病原体是VZV。与血清学巨细胞病毒IgG的检出不一致，若仅通过血清学结果确诊并指导用药，可能造成诊治偏差。一定程度上体现了眼内液PCR定量检查的重要及必要性。

定量PCR技术在快速诊断应用中的主要优点：①灵敏度高[3]，可以在不到0.1 mL眼内液中一次检测出最常见的病原体，同时保持高灵敏度和特异性[4]；②检测过程中可将引起急性视网膜坏死等感染性葡萄膜炎的多种常见病原体组合到一个多重检测法中，而且所有靶目标的检测均可在2 h内完成，由此具有缩短实验室报告时间的额外优势[5]；③可定量测量病毒载量[6]，在治疗过程中追踪进行检测定量结果，可用于监测随着时间的推移病原体对治疗的反应[7]。

有关急性视网膜坏死治疗主要包括以下几个主要方面：①全身进行及时有效的抗病毒治疗，可以有效的使活动性视网膜坏死病灶消退，并减少健眼受累的机会。对于抗病毒治疗方面，目前常用的全身抗病毒治疗方案为HSV感染首选阿昔洛韦，VZV感染首选更昔洛韦。当全身使用足量抗病毒药物效果不佳、病变进一步加重但尚未引起增殖性玻璃体视网膜病变及视网膜脱离时，可选择玻璃体腔内注射抗病毒药物更昔洛韦及膦甲酸钠注射液，在治疗过程中，同时应注意抗病毒药物对肝肾功能等的不良反应[8]。②在对抗病毒的同时进行激素抗炎治疗，糖皮质激素可以抑制病毒所引起的免疫反应，减轻病变炎症，保护视网膜及视神经，但另一方面，糖皮质激素也有导致病毒扩散的危险性，故建议在充分抗病毒治疗48～72 h后进行糖皮质激素抗炎治疗[9]。③玻璃体切除手术可以将玻璃体内炎性及病毒性物质清除以防病毒进一步损伤视网膜，并有助于及时观察以及激光治疗。在玻璃体切割术中,玻璃体腔内长效气体或硅油填充进一步提高了手术的成功率，相较于长效气体的填充后逐渐会被吸收，ARN患者可再次形成视网膜脱离，而硅油填充可使得视网膜组织结构更加稳定[10]，以防止术后视网膜脱离及术后出血的发生，对手术和激光后的炎症反应也有抑制作用，从而提高 ARNS患者的预后。同时抗凝药物的使用可以在一定程度上减轻小血管的闭塞[8]。

综上分析，ARN的视力预后与发病至治疗的时间有着密切的联系，并且ARN患者的临床表现可能具有挑战性和多样性，治疗越及时，视力预后越好[11]，故及早的规范诊断及治疗是预后的关键。定量PCR技术植根于精准医学和循证医学的概念，可以定量快速的检测眼内病毒载量，在此病例中，我们也发现眼内液与血清学病原体分布并不完全一致，故眼内液定量PCR检查的广泛应用将有助于精准检出ARN的致病病原体，协助临床医生尽快对症治疗，造福患者。