桑梓楠，张凤伟，高宗炜

本文价值：

对于多支冠状动脉完全闭塞（MTO）患者，及时有效的血运重建对于挽救其缺血心肌、保护左心室功能及改善预后十分重要，此外，还需密切关注患者血流动力学变化并及时选择合适的机械循环支持装置如主动脉内球囊反搏术（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等，以帮助患者安全度过危险期，提高抢救成功率。本文报道了1例MTO合并急性重症肺水肿患者采用静脉-静脉转流的体外膜肺氧合（V-V ECMO）模式联合IABP抢救成功，为相关疾病患者的救治提供了新思路。

多支冠状动脉完全闭塞（MTO）是指2支及以上冠状动脉血管狭窄率均接近或达到100%，TIMI 0～1级，具有发病急、进展快、病情重、并发症多等特点，病死率高，且预后差[1-2]。心电图是评估早期急性心肌梗死的重要工具，但其在MTO患者中应用存在一定局限性，临床常采用冠状动脉造影诊断MTO[1]。及时经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对于挽救MTO患者缺血心肌至关重要，但同期行多支血管PCI的疗效尚存在争议，而如何更好地帮助患者度过危险期是抢救成功的关键。既往临床多采用急诊PCI优先开通罪犯血管、二期行冠状动脉旁路移植术以实现完全血运重建[3]。临沂市人民医院2018年8月应用静脉-静脉转流的体外膜肺氧合（V-V ECMO）模式联合主动脉内球囊反搏术（IABP）成功救治1例MTO合并急性重症肺水肿患者，本文通过分析、总结该患者的治疗方案及经验，以期提高MTO合并急性重症肺水肿患者的临床救治水平。

1 病例简介

1.1 病例资料 患者，男，47岁，因“发作性胸痛5 d，加重12 h”而于2018-08-15急诊入住临沂市人民医院。查体：体温36.6 ℃，呼吸频率40次/min，脉搏120次/min，血压111/79 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者意识模糊，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为3分，肢体湿冷，听诊可闻及双肺广泛湿啰音，心率128次/min，律齐，心音低钝，可于心尖区闻及粗糙3/6级收缩期杂音；既往有高脂血症、糖尿病病史，未予以规律性治疗。心电图（ECG）示：Ⅰ、aVL、V2～V6导联ST段广泛压低约0.2 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF导联ST段抬高0.1～0.2 mV，T波改变。实验室检查示：心肌肌钙蛋白T（cTnT）为0.79 μg/L，肌红蛋白（MYO）为1 113 μg/L，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）为4 272 ng/L，白细胞计数为24.5×109/L，C反应蛋白（CRP）为159 mg/L。床旁心脏超声心动图（TTE）检查示：左心室前侧壁及下后壁运动减弱，收缩期左房室瓣后瓣部分突向左心房，房内可见中等程度反流，左心室射血分数（LVEF）为40%。考虑诊断为：冠心病，急性心肌梗死，心力衰竭（Killip分级Ⅳ级），心源性休克；缺血性左房室瓣关闭不全，左房室瓣反流（中度）；高脂血症；糖尿病。

1.2 诊疗过程 入院后，患者血压及指脉氧饱和度（SpO2）无法维持在参考范围内，立即予以扩容，并给予多巴胺、去甲肾上腺素及替罗非班持续泵入，当日8：50，将患者转入介入手术室行IABP及PCI，手术过程具体为：首先，采用Seldinger法经患者右股动脉穿刺置入美国MAQUET公司生产的Datascope CS100型主动脉内球囊反搏泵及配套的40 ml球囊导管，将40 ml球囊导管置入患者主动脉处并保证球囊两端分别位于患者左锁骨下动脉、肾动脉开口处，而后连接主动脉内球囊反搏泵，在心电图模式下按1∶1反搏起动，反搏压为112 mm Hg；再经患者右桡动脉穿刺行冠状动脉造影，结果示：左主干（LM）远段心脏收缩期存在狭窄（狭窄率为50%～60%），心脏舒张期消失，考虑存在心肌桥；左前降支（LAD）近中段弥漫性病变，钙化明显，可见冠状动脉多处明显狭窄（狭窄率为70%～90%），TIMI 1～2级；回旋支中段完全闭塞，TIMI 0级；右冠状动脉（RCA）近中段完全闭塞，其远段由LAD供血，TIMI 0～1级，结合ECG判断罪犯血管为左回旋支（LCX），遂决定优先对其进行干预，并顺利植入支架，最后经造影显示无明显残余狭窄，远段血流TIMI 3级（见图1）。术毕，患者返回重症监护室，拟待其病情稳定后再行外科手术处理其他病变。

2018-08-16，患者出现烦躁不安、呼吸困难等症状，复查经胸廓TEE示：左房室瓣脱垂、腱索断裂加重，左心房内重度反流，肺动脉压进行性升高，遂予以强化利尿药物治疗，并调整呼吸机以BiPAP的模式进行无创通气，吸入氧浓度（FiO2）调整为70%，约10 min后患者症状逐渐缓解，SpO2上升至96%。2018-08-18，患者突发胸闷、憋喘，SpO2降至80%，意识逐渐丧失，遂立即行气管插管，吸出粉红色泡沫样痰，并立即静脉推注利尿剂：呋塞米注射液（山东方明药业集团股份有限公司生产，国药准字H37021056）40 mg、注射用托拉塞米（南京海辰药业股份有限公司生产，国药准字H20061290）20 mg、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（辉瑞制药比利时公司生产，国药准字H20170197）40 mg，同时持续泵入多种血管活性药物，但患者病情仍无明显改善，且SpO2持续降至45%，患者出现呼吸浅快及心室颤动、血压骤降，遂对其进行心肺复苏的同时安装体外膜肺氧合（ECMO）装置：首先给予肝素100 U/kg，待患者血液循环稳定后经床旁TTE评估心功能良好，各室壁厚度、运动尚可，遂决定首先通过患者右颈静脉、左股静脉以V-V ECMO模式连接管路，调节转速为3 000～3 500 r/min，空氧混合器氧浓度达100%，血流和氧流量按1∶1的比例维持在3.0～3.5 L/min，转机后，患者SpO2逐渐升至98%，在此过程中予以肝素钠1.5～2.0 ml/h（4～6 U·kg-1·h-1）持续泵入，按激活全血凝固时间（ACT）调整泵速，评估患者出血风险后将ACT维持在160～210 s。在患者ECMO装置运转过程中，给予丙泊酚、咪达唑仑及舒芬太尼维持麻醉，同时调节呼吸机参数：采用压力控制下同步间歇指令通气（SIMV）模式，平均吸气压（Pi）15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），预设呼吸频率15 次/min，呼气末正压（PEEP） 5 cm H2O，FiO220%～40%。ECMO联合IABP治疗期间需监测患者心功能，并逐渐减少血管活性药物用量，经监测，其血气分析及血流动力学各项数值均趋于稳定；当天晚上NT-proBNP降至4 231 ng/L。2018-08-19（ECMO治疗第2天），再次评估患者心功能示：LVEF为60%，肺动脉收缩压（PASP）为48 mm Hg；2018-08-20（ECMO治疗第3天），患者床旁TEE示：LVEF为56%，PASP已降至31 mm Hg，心功能尚可，血流动力学稳定，患者主要监测指标变化情况见表1；胸部X线检查示：双肺大片状阴影，肺纹理及肺门血管增粗、模糊，呈“蝶翼状”分布，肺脏透亮度降低（见图2a）。

图1 患者冠状动脉造影结果Figure 1 Results of coronary angiography of the patient

2018-08-21，复查cTnT已升高至3.34 μg/L，决定次日进行手术治疗，逐步调整ECMO流量至1.0～1.5 L/min。2018-08-22，患者于杂交手术室在中低体温下完成ECMO减流、停机并行体外循环（CPB）置入、重新转机，在此过程中患者各项生命体征波动较小，待其血流动力学稳定后行冠状动脉旁路移植术及左房室瓣修复成形术，手术顺利完成，心脏自动复跳，待患者各项生命体征平稳、血流动力学稳定、血气分析指标恢复至参考范围后撤除ECMO装置，中和肝素，止血、关胸。术毕，患者安全返回心脏外科重症监护室（CSICU），1 d后患者意识清楚，2 d后撤除IABP装置，3 d后撤除呼吸机，6 d后转出CSICU，8 d后复查患者心脏超声心动图示：左心房内仅少量反流，左心室舒张末期内径为48 mm，PASP约为24 mm Hg，LVEF为55%，13 d后患者心电图、胸部X线检查未见明显异常（见图2b），病情稳定出院。

患者分别于出院后1、3、6、12个月进行随访，随访期间患者各项检查、检验均未见明显异常，未再出现胸闷、憋喘、气促等不适症状，预后良好。

2 讨论

本例患者为中年男性，既往有高脂血症、糖尿病病史，未曾规律诊治，本次因急性胸痛入住临沂市人民医院，确诊为急性心肌梗死合并心源性休克，立即在给予多种血管活性药物及IABP支持下行PCI，术中冠状动脉造影示：RCA及LCX完全闭塞、LAD多处狭窄、LM心肌桥病变，由于闭塞处冠状动脉血管管腔狭窄、钙化严重，入口难以辨别，普通导丝穿过极为困难，同期行多支血管完全PCI的手术时间长、难度大、风险高、术中及术后并发症多，而结合ECG可判断LCX即为罪犯血管，遂优先对LCX进行干预，待患者病情稳定后再考虑对其他非罪犯血管进行二期完全血运重建。尽管2017年欧洲心脏病学会（ESC）制定的《ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）管理指南》[2]曾指出，对于急性心肌梗死合并心源性休克患者可行多支血管PCI（Ⅱa/C）；但在2018年ESC与欧洲胸心外科协会（EACTS）共同发布更新的《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》[4]中明确指出不推荐急性心肌梗死合并心源性休克患者在早期PCI过程中行包括其他非罪犯血管病变在内的完全血运重建（Ⅲ/B）。术毕，本例患者继续维持IABP支持及多种血管活性药物持续泵入，患者血流动力学稳定。

表1 患者抢救过程中的关键时间点及主要监测指标Table 1 The vital time and primary monitoring index of rescue of the patient

图2 患者治疗前后胸部X线检查结果Figure 2 Chest X-rays results before and after treatment in patient

本例患者心功能在行急诊PCI后已明显改善，但仍多次出现低氧血症，且经TTE评估其心功能尚可，左房室瓣脱垂、腱索断裂加重，左心房内出现大量反流，PASP持续升高，考虑继发急性缺血性左房室瓣反流（IMR）、肺水肿可能性大，予以强化利尿、无创呼吸机治疗后症状缓解。直至患者再次出现严重低氧血症，单纯用药已难以纠正，期间SpO2持续降至45%，气管插管吸出大量粉红色泡沫样痰，考虑并发急性重症肺水肿，单纯机械通气已难以维持肺功能，严重的组织和器官（包括心肌）缺氧诱发心室颤动，遂立即在不间断心肺复苏的同时于床旁置入ECMO装置。V-V ECMO模式是一种短期的呼吸支持方案，其可暂时替代肺的大部分氧合功能，以保证机体有充分的氧供，减轻心肺负担，为下一步治疗争取时间和机会，当前已被广泛应用于重症呼吸功能衰竭患者的救治。但目前关于V-V ECMO模式用于急性肺水肿患者仍缺乏严格的适应证，其临床有效性和安全性也有待进一步验证。本例患者在应用V-V ECMO模式后，各血管活性药物均逐渐减量，SpO2尚能维持稳定，OI改善明显，最高可达354 mm Hg，水电解质与酸碱平衡，且NT-proBNP、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、MYO等指标迅速下降，可见V-V ECMO模式虽不能提供有效的循环支持，但在改善机体组织和器官氧供的同时可改善心功能，为二期完全血运重建及左房室瓣修复手术争取了足够的时间。本例患者手术顺利，术后逐步撤除ECMO、IABP装置及呼吸机等，症状好转后出院，并分别于出院后1、3、6、12个月进行随访，预后良好。

缺血性左房室瓣反流（IMR）是急性心肌梗死常见并发症，常提示预后不良[5]。研究表明，IMR可导致急性心肌梗死患者死亡风险增加2倍[6]。结合术中所见，本例患者LCX、RCA完全闭塞，后壁心肌梗死累及左房室瓣后瓣乳头肌并致其断裂，突然出现的大量左房室瓣反流引起左心房和左心室扩张，尽管此时患者心功能尚可，甚至可能出现交感反射性增强，但患者仍有心搏出量减少及肺淤血等类似心力衰竭表现，甚至出现急性肺水肿及休克等症状，此时无创机械通气显然已无法满足机体的氧代谢需求，甚至可能引起急性肺损伤，加重肺水肿。因此本例患者救治的首要任务是纠正低氧血症、保护肺功能，辅以血流动力学支持，减轻心脏前、后负荷。

V-V ECMO模式是通过离心泵将静脉血由体内引出并通过氧合装置在体外完成气体交换，最终将富氧血回输至患者右心系统，以达到清除CO2及改善氧合的目的。相比于静脉-动脉转流的体外膜肺氧合（V-A ECMO）模式，V-V ECMO模式无绝对禁忌证，因此其可适用于任何原因引起的、对于最佳机械通气及药物治疗无反应的低氧血症患者[7]。V-V ECMO模式与体循环是“串联”关系，其对血流动力学的支持作用几乎为零，该模式是将完成气体交换后的血液最终返回静脉系统，部分再次进入体外循环重复氧合，称为“再循环”，同时，其功能有赖于心脏良好的收缩功能[7]。因此，在治疗过程中应注意以下几方面：（1）密切监测患者心功能，必要时辅以血管活性药物或IABP支持；（2）维持血细胞比容≥40%，提高氧合效率；（3）调节呼吸机参数，避免机械通气导致肺损伤，保护肺功能，同时增加胸膜腔负压，促进静脉回流，改善冠状动脉血流灌注；（4）适当降低预期。

综上所述，采用V-V ECMO模式联合IABP救治MTO合并急性重症肺水肿患者的疗效确切，预后良好，不仅可降低患者右心前负荷，间接改善右心功能，还可增加心搏出量，升高舒张压，增加冠状动脉血流灌注，有效改善缺血心肌血供，且相比于V-A ECMO模式安全性高，并发症少，为临床上对此类患者的救治提供了新的思路；但本研究仅纳入1例患者，观察时间较短，因此结论仍需进一步的实践探索和深入研究证实。

作者贡献：桑梓楠进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文献/资料收集、整理，撰写论文；桑梓楠、张凤伟进行论文及英文的修订；张凤伟、高宗炜负责文章的质量控制及审校；张凤伟对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。