李正茂，刘楠楠，周 江，胡天成△

(1. 成都中医药大学,成都 610075； 2. 成都中医药大学附属医院，成都 610072)

多发性抽动症是一种儿童期起病、以慢性多发运动性抽动和(或)发声抽动为特征的神经精神性疾病，常伴有强迫、多动等行为和情绪障碍。本病病程较长，易反复，西药副作用较多，严重影响患儿的身心健康及学业[1]。胡天成教授从医50余年，潜心研究小儿多发性抽动症的临床治疗，经验颇丰，疗效显著。本文通过对其诊治患儿的临床资料进行回顾，应用数据挖掘技术，旨在总结其治疗小儿多发性抽动症的核心处方及随症加减用药规律，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入选的抽动症患儿均来自于2017年10月至2018年9月胡天成在成都中医药大学附属医院名医堂出诊就诊的患儿448例840张处方，其中男性患儿376例,女性患儿72例；年龄3～18岁,平均年龄(7.56±3.52)岁；病程0.25～50个月,平均病程(8.36±5.54)个月。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照1994年美国《精神疾病诊断统计手册》第4版(DSM-IV)诊断标准[2]。中医诊断标准参照卫生部“十二五”规划教材《中医儿科学》[3]。

1.3 纳入标准

符合以上中西医诊断标准；在本院门诊接受治疗且相关病例资料完善者。

1.4 排除标准

不符合诊断标准者；患者基本资料采集不完整或不明确；病历书写不完整且缺失诊疗重要信息；合并有其他疾病者。

1.5 数据录入方法

将448例次小儿多发性抽动症病例信息，包括患者的姓名、性别、年龄、就诊日期、初复诊情况、证型诊断及处方用药，2人双对照录入Epidate3.0数据处理软件表格，以保证数据录入的准确性。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行描述性统计，使用Clementine12.0软件进行关联规则分析。

2 结果

收集448例患儿病历资料，使用中药汤剂840首中药129味，总使用频次10094次，平均每首处方用药12.02味。参照《中华人民共和国药典》[4]确定药物的归经分类，数据处理后得出药物的出现频次和使用频率。

2.1 常用药物归经分析

表1示，胡天成治疗小儿多发性抽动症使用入肝经的药物最多，其后依次为肺脾心肾经，表现出其从肝论治小儿多发性抽动症的思路，且治疗时常兼及肺脾的用药特点。

2.2 用药频次分析

表2～4示，对所收集的所有处方用药进行统计，使用频次在84以上者共涉及中药32味。其中包括使用频率>50%的中药，使用频率在50%～20%的中药，使用频率在20%～10%的中药。

表2 使用频率>50%的中药

表3 使用频率在50%～20%之间的中药

表4 使用频率在20%～10%之间的中药

2.3 功效分类使用比例分析结果

表5示，在治疗小儿多发性抽动症所使用的129味中药中，按照功效分类所占比例统计分析，使用比例(%)为使用频次除以所有汤剂中用药的总次数(即10094次)。从表2～5可看出，平肝息风药使用比例达28.0%居于首位，其次为解表药、清热药、化痰止咳平喘药。平肝息风药使用最多者为僵蚕、全蝎、蜈蚣、刺蒺藜，解表药中使用最多者为蝉蜕、防风、紫苏叶、苍耳子，清热药中使用最多者为炒栀子、夏枯草、牡丹皮、连翘，化痰止咳平喘药使用最多者为桔梗、杏仁，化湿药使用最多者为藿香、厚朴。

表5 功效分类使用频次比例(%)

2.4 数据挖掘结果

表6示，将最小支持度设置为20%，最小置信度设置为80%，最大前项数设为1，获取129味中药间的关联关系共23组。归纳药对15组，按药对的支持度排序依次为僵蚕、蝉蜕，全蝎、蜈蚣，僵蚕、全蝎，僵蚕、蜈蚣，藿香、炒栀子，防风、炒栀子，杏仁、厚朴，夏枯草、刺蒺藜，桔梗、枳壳，厚朴、紫苏叶，杏仁、紫苏叶，海桐皮、姜黄，牡丹皮、炒栀子，葛根、伸筋草，木贼、刺蒺藜。其中僵蚕、蝉蜕规则支持度最高达92.86%，表明此药对组合在小儿多发性抽动症840份处方中出现的频数及频率最高；蝉蜕、僵蚕，蜈蚣、全蝎，厚朴、杏仁，紫苏叶、厚朴，枳壳、桔梗，海桐皮、姜黄，伸筋草、葛根的置信度最高达100%，说明处方中出现前项药物时，同时出现后项药物的概率为100%。

3 讨论

本研究采用统计分析及关联规则等方法，提炼出胡天成对小儿多发性抽动症的病机和治法认识以及治疗的基础处方，研究结果较全面地总结了其治疗小儿多发性抽动症的经验及用药特色，现介绍如下。

3.1 清热泻脾，肝风自息

表2、3、6示，炒栀子、藿香、防风使用频率、支持度较高，此3味药以泻黄散为基础。脾主肌肉，多发性抽动症以肌肉的抽动为主要特征，故与脾密切相关。脾主运化水湿，脾失健运，水湿内生则苔腻。脾为生痰之源，脾胃积热时易致痰热内生，扰动心神故烦躁多动[5]。胡天成认为脾胃湿热是本病的重要病机，治宜泻脾清热、祛风化湿，临床常以泻黄散(炒栀子、藿香、防风、生石膏)为基础处方进行加减。泻黄散出自《小儿药证直诀》，方中栀子清热利湿、泻火除烦，炒制后减少其苦寒之性，可避免伤及脾阳、出现腹泻的副作用；藿香芳香醒脾、兼化湿浊；防风升发脾中伏火，又能于土中泻木；生石膏可清热泻火除烦，全方共奏清热泻脾、祛风化湿之功。临床运用时胡天成常配伍清热药，如牡丹皮、夏枯草、连翘等以清泻肝脾之积热，使积热去，肝风息，躁扰除，抽动止。

表6 小儿多发性抽动症中药的关联关系

3.2 擅用虫药，安全有效

表2、6示，僵蚕、蝉蜕、全蝎、蜈蚣4味虫药使用频率、支持度最高，均在80%以上，可见胡天成治疗抽动症时对虫药运用之广泛，加味止痉散也正是由此4味药物组成。胡天成认为全蝎、蜈蚣两药息风止痉必不可少[6]。蜈蚣辛温有毒,归肝经,性善走窜，为息风止痉之要药,与全蝎相伍相须为用,通行内外，息风解痉之效更为显著。僵蚕咸辛平,归肝肺经,息风止痉,兼有化痰之功；蝉蜕甘寒,归肺肝经,凉肝息风止痉兼有疏散风热之效。但蜈蚣、全蝎两药均有一定毒性,所以必须严格把握好用量和服用时间。胡天成一般处方常用药量为全蝎3～10 g,蜈蚣1～2条，给药途径为煎服或烘干打粉后分3次随汤药冲服以提高疗效。经过大量临床及实验室观察，上述剂量使用安全,未见毒副反应。使用本方初期病情较重时每日1剂,待病情缓解后则改为每1～2 d 1剂，抽动偶发时则减全蝎、蜈蚣，仅保留僵蚕、蝉蜕。

3.3 祛风散邪，内外并治

《素问·阴阳应象大论篇》曰:“风胜则动。”《素问·至真要大论篇》曰:“诸风掉眩，皆属于肝。”胡天成认为不论任何部位的抽动，皆属中医学“风”证范畴。抽动症患儿眨眼、皱鼻、张口、点头、扭脖、耸肩、跺脚、口鼻发声等症状概为风象。“风为阳邪，其性善行而数变”，临床上常以多种抽动症状交替出现且缓解后易于复发。基于以上认识，胡天成认为息风止痉是治疗本病的基本原则，给予加味止痉散以息风止痉、搜风通络，各临床证型皆可以此方加减[5]。风又可分为“内风”和“外风”，外风主要因为感受外来之邪，内风则因阴不制阳、阳升无制所致。抽动症虽多系“内风”引发，但其发作多有因“外风”引动“内风”导致病情反复迁延难愈者。临床发现，感冒常常会导致多发性抽动症患儿抽动症状的反复或加重，故胡天成在运用平肝息风药的基础上，常配伍发散解表药，如蝉蜕、防风、紫苏叶、苍耳子等以驱散外风，有效防治抽动症的加重及复发。正合其“外风宜祛,内风宜息”[6]的治疗总则。若抽动症患儿罹患急性发热、咳嗽，症状较重者则需要先治疗外感疾病，待外感病证治愈后再对抽动症进行治疗。

3.4 巧用药对，随症加减

药对常以2味功用相近的药物组成，两者相须为用，可增加疗效。表6示，通过数据挖掘可以总结得出胡天成临证时常用的药对。

3.4.1 “杏仁、厚朴、紫苏叶” 杏仁降气止咳平喘，厚朴宽中理气、化湿开郁，紫苏叶解表散寒、行气宽中解郁，配伍使用可解郁化痰，利咽除声，常用于治疗以发声、吼叫、频繁清嗓等咽喉部肌肉抽动为主要症状者。

3.4.2 “夏枯草、刺蒺藜” 夏枯草清肝散结，刺蒺藜散风明目，配伍使用祛风、清肝明目，常用于治疗以挤眉、眨眼、皱鼻、噘嘴等面部抽动为主要症状者。

3.4.3 “桔梗、枳壳” 桔梗开宣肺气，枳壳行气宽中，配伍使用宣畅气机、调达升降，常用于治疗以挺胸、扭腰、鼓腹等躯干腹部抽动为主要症状者。

3.4.4 “海桐皮、姜黄” 海桐皮祛风湿、通经络，姜黄行气活血、通经止痛，配伍使用增加舒筋活络之功效，常用于治疗以甩手、跺脚、抖脚等四肢抽动为主要症状者。

3.4.5 “牡丹皮、炒栀子” 牡丹皮清热凉血，炒栀子泻火除烦，两者同归心经，相互配伍用于治疗抽动症兼有烦躁易怒表现者，以达到清热除烦之效。

3.4.6 “葛根、伸筋草” 葛根解肌退热，伸筋草祛风除湿、舒筋活络，配伍使用生津祛风、舒筋活络，常用于以摇头、伸颈、扭脖、耸肩等头颈部抽动为主要症状者。

3.4.7 “木贼、刺蒺藜” 木贼疏散风热、明目退翳，刺蒺藜平肝疏肝、祛风明目，配伍使用清热祛风明目，常用于以眨眼、挤眉、翻白眼等眼部抽动为主要症状者。

综上，本文基于840例小儿多发性抽动症临床病例，综合运用统计分析和数据挖掘技术，初步揭示了胡天成临床辨治小儿多发性抽动症的诊疗规律，为梳理、学习、总结胡天成的临床经验提供了一定的数据支撑和理论依据。