左 筠，李洪松

（重庆康华众联心血管病医院，重庆400025）

药学服务是指药学专业技术人员利用药学专业知 识和工具，向公众提供直接、负责任、与药物使用相关的各类服务，目的是保证药物治疗的安全性、有效性，药事服务费是药师调剂药品及提供药学相关专业服务价值的体现［1］。有研究表明，药学监护用于高血压患者的监护效益显著［2］。REINAU等［3］回顾性分析了药物相关问题（DRPs），结果97.8%的药学干预措施对患者产生了预期临床效益，所有药学干预措施均未产生负面影响。另一项研究显示，经药学服务后人年均治疗费用可减少约467.2元［4］。随着全民健康意识的不断加强，用药安全问题愈加受到重视；大众对药事服务费的认可度及接受度也越来越高。一项关于天津市三甲医院患者对药学门诊的认知程度与支付意愿的调查结果显示，85.5%的患者愿意到药学门诊就诊咨询，77.9%的患者愿意（或视情况愿意）支付药事服务费，24.7%的患者选择固定费用，可见探寻一种具有可操作性的收费模式对于落实我国药事服务费至关重要，药事服务费收取模式及标准的缺失严重制约我国药学服务的发展［5］。本研究中将成本比重法用于拟订门诊药事服务收费标准，并进行成本权重分析测算，为药事服务费收取模式的建立提供了参考。现报道如下。

1 单位成本的测算

检索PubMed、Elsevier Science及中文权威数据库，以“药学服务”“成本效 益”“pharmaceutical service”“pharmaceutical care”“pharmaceutical cost”“pharmaceutical care evaluation”等为关键词，结合重庆地区2017年至2019年5家不同类型医疗机构药学部门的固定资产、工资支出、运维管理等直接、间接成本数据，分析国内外药学服务发展、药学成本影响因素。本研究中将药学服务项目成本定义为直接与药学服务相关的人力成本和间接成本（卫生材料费、固定资产折旧费、科室分摊、管理费用等）［6-12］。我院为专科医院，医院各部门职能仍在改进中，直接统计我院间接成本所得结果与实际情况会存在较大差距，故通过人力成本与间接成本的比例关系来计算间接成本。根据已有研究［13］结果，本研究中将药事服务成本拆分成人力成本占70%及间接成本占30%；将正高级、副高级、中级、初级药学人员的职称系数分别设定为1.0，0.8，0.6，0.4［14］。计算公式如下。

单位时间人力成本＝月工资收入／月工作小时数

单位人力成本＝单位时间人力成本×人力成本系数×工作人员数量×操作时间

间接成本＝单位人力成本／7×3

人均总成本＝人力成本+间接成本

统计门诊药房完成药品调剂（预配药、窗口发药）、药学监护（处方审核、用药交代）所需时间（耗时），服务总成本＝人均总成本×耗时。我院审方模式为系统前置审方，故将药学监护部分的处方审核纳入固定资产运维、折旧的间接成本范畴；将药品调剂及用药交代纳入人力成本范畴。结果，门诊药房单位时间人力成本为18.52元／小时；单位患者药品调剂平均成本为6.39元，用药交代平均成本为3.02元，间接成本为4.03元，人均总成本为13.44元／人。

2 权重系数K的确立

选取医院2017年6月至2019年6月门诊处方6 000张（排除急诊处方，同一患者1 d内的所有处方按1张核算），采用Excel 2007软件录入数据并统计不同疾病数量（M）、药品数量（N）的出现频数；计算频数占比的标准差、极差，并对频数占比进行正态回归分析，绘制正态分布曲线［15-17］。详见表1至表3及图1、图2。对实际统计数据进行回归计算，通过正态回归曲线的模拟趋势来估算门诊处方的疾病数量与药品数量可能出现的最大区间，确定K1和K2。如图1中模拟数据分为15组（以覆盖实际统计中出现的所有频数占比情况），其中第8组的理论出现频率最大，其实际频率占比对应的疾病种类为3（源自原始数据表，本文中未列出），即将疾病种类为3中的比K1设定为1。结果，当M＝3时，K1＝1；当N＝5时，K2＝1。

通过计算疾病数量和药品数量频数分布可得不同变量的权重系数，而疾病诊断、药品数量是药事活动的主要依据，故门诊患者药学服务权重系数（K）为二者相乘（K1×K2）。详见表4。

表1门诊处方抽样统计分析明细（n＝6 000）

表2疾病数量权重K1明细

表3药品数量权重K2明细

图1疾病数量频数占比模拟正态回归分布图

图2药品数量频数占比模拟正态回归分布图

3 收费标准的建立

参照《医院标准化成本核算操作手册》规定，临床、医技科室调剂风险费以当期开单收入的1‰～3‰计提，本研究中按处方金额的1.5‰提取。由于仅以实际成本收费，未考虑利润加成，故计算结果应为门诊药事服务费的最低收费标准，计算公式如下。

门诊药事服务费＝药学服务成本（C）×K+调剂风险费

选取医院2020年1月30例门诊患者就诊当天门诊处方，依法计算门诊药事服务费。结果，总费用为323.952元，占 处 方 总 费 用 的3.90%，人 均 费 用 为10.80元。详见表5。

4 讨论

本研究结果显示，医院门诊药学服务平均成本为13.44元／人，通过成本比重法计算，门诊药事服务费的最低标准为人均费用10.80元。钟志刚等［18］采用实际成本法测算出四川省三甲医院门诊人次药事服务成本为2.41～20.29元，门诊处方药事服务成本为5.14～28.71元。刁墨芝［19］通过分析10家不同类型三甲医院的药房调剂成本水平及其影响因素得出，药房调剂服务单位成本每张处方约4.36元，平均每张处方约有3个药品条目。本研究结果与上述结论基本相符，都印证了通过频数占比进行回归分析确定参比值的方法可行。但由于本研究并未考虑利润加成及人力成本的地方差异，故实际门诊药事服务费设为人均8～15元较合理。

按成本权重法收费为我国药学服务的收费模式提供了新思路。通过频数权重进行二次成本分摊，体现了服务差异化、收费差异化的“以患者为中心”的服务理念［20］。成本比重法体现了基础疾病越多，药物治疗越复杂，药学服务内容越多、难度越高，成本投入越多时，收费越高的市场经济学规律，对于一些病情轻微、用药简单、金额较低处方的可实施性更高，患者接受性更好。

由于我院为专科医院，受限于医院规模、患者群体特性及样本量的影响，本方法在综合性医院的适用性尚未验证有效。本研究仅在成本分摊方面进行了可行性探索，在药学服务的利润加成方面缺乏研究，后期将以成本加成定价法为基础展开药事服务费收费标准体系的研究。另外，考虑到按权重核算系数时，主要依靠疾病数量与药品数量间接反映药事服务费与疾病复杂程度、用药复杂程度、药学监护难度；故要求疾病的诊断与用药需要统一标准，以使核算准确、规范。在疾病严重程度的判断、可纳入系数计算的主要诊断、辅助诊断的识别等方面还需进一步完善。

表4门诊药事服务权重系数分布

表5门诊药事服务费明细