马俊苓，刘鸽，王晓鹏，田秀英，丁方睿

（天津市中心妇产科医院 新生儿科，天津 300100）

新生儿急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是新生儿死亡和致残的主要原因之一，发病率占儿科重症监护病房的0.9%～ 4.5%，病死率为40%～70%，临床表现包括呼吸暂停、发绀、气喘样呼吸、喂养不耐受、呼吸短促或呼吸暂停、吸气压抑[1-4]。

除体外膜氧合、营养支持和液体管理外，机械通气也是治疗新生儿ARDS 的主要手段之一[5]。但是机械通气可能会对肺部造成损伤，而呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）在保持肺部开放、防止肺泡萎缩塌陷方面起着重要作用，使肺部的所有区域都能进行气体交换[6]。临床对新生儿PEEP 的通气水平仍然具有争议，如果PEEP 过高，可能会影响其循环系统[7]。有研究指出，高水平PEEP 可有效改善患者血流动力学，降低病死率，促进恢复[8]，因此明确新生儿最佳通气水平尤为重要。本研究通过比较不同水平PEEP 对ARDS 的疗效及血流动力学的影响，明确最佳PEEP 水平，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年3月—2019年5月天津市中心妇产科医院收治的112 例ARDS 新生儿。根据通气的不同分为研究组和对照组，研究组58 例患儿接受高水平PEEP（6 ～＜9 cm H2O）治疗，对照组54 例患儿接受低水平PEEP（3 ～＜6 cm H2O）治疗。纳入标准： 符合2017年蒙特勒ARDS 诊断指南[9]；患者临床资料完整。排除标准： 心、肝、肾功能严重不全；血液动力学异常；严重影响呼吸功能的伴发疾病；先天畸形；表面活性物质相关的遗传学缺陷引起类似于ARDS 的临床表现；新生儿呼吸窘迫综合征及暂时性呼吸增快。本研究经医院伦理委员会审批，患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

新生儿均予常规治疗及相关对症治疗，行心电监测、静脉营养支持，调节水电解质平衡，维持正常血压，优先选择第3、4 代抗生素抗炎治疗，确保控制肺部感染。对于一般治疗无效且低氧血症较为严重的患儿酌情吸入一氧化氮，扩张肺血管，给予肺表面活性物辅助治疗，纠正贫血及凝血异常。当血红蛋白＜13 g/L或血细胞比容＜40%，输浓缩红细胞，使血细胞比容维持在40%～50%；当发生弥散性血管内凝血或血小板减少时，采取相应治疗。

初调参数： 机械通气模式，吸入氧浓度50%，潮气量6 ～8 ml/kg，呼吸频率40 ～50 次/min；吸气峰值30 ～40 mmHg。目标值： 氧分压50 ～70 mmHg，血氧饱和度88%～95%。待病情好转，逐渐降低PEEP。

1.3 观察指标

记录两组患儿的性别、胎龄、开始治疗时龄、出生体重、分娩方式，以及孕母的妊娠期高血压、早产史等。观察两组患儿治疗前及治疗稳定后24 h 的心率（heart rate,HR）、平均肺动脉压（mean pulmonary artery pressure,MPAP）、中心静脉压（central venous pressure,CVP）、pH 值、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,PaCO2）、氧合指数（oxygenation index,OI）、气道阻力（airway resistance,Raw）、呼吸系统顺应性（respiratory system compliance,Crs）。记录两组患儿的机械通气时间、住院时间、死亡例数。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件和Graphpad Prism 8 绘图软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用独立样本t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患儿的性别、胎龄、开始治疗时龄、出生体重、分娩方式，以及孕母的妊娠期高血压、早产史等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 血流动力学变化

两组治疗稳定后24 h 与治疗前HR、MPAP、CVP的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）； 研究组HR、MPAP 降低的差值，以及CVP 升高的差值均高于对照组。见表2。

2.3 肺内气体交换情况

两组治疗稳定后24 h 与治疗前pH 值、PaCO2、OI 的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组pH 值、OI 升高的差值，以及PaCO2降低的差值均高于对照组。见表2。

2.4 呼吸力学变化

两组治疗稳定后24 h 与治疗前Raw、Crs 的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组Raw 降低的差值及Crs 升高的差值均高于对照组。见表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组血流动力学、气体交换、呼吸力学变化的差值比较 （±s）

表2 两组血流动力学、气体交换、呼吸力学变化的差值比较 （±s）

Crs/（ml/ cm H2O）研究组 58 -42.82±14.61 -28.01±7.54 3.11±1.42 0.20±0.07 -18.78±3.23 273.65±32.01 -97.26±20.98 3.63±0.68对照组 54 -22.36±15.86 -17.20±2.39 1.20±1.15 0.08±0.02 -8.24±3.10 189.35±27.64 -63.89±17.20 1.75±0.55 t 值 7.106 10.072 7.788 12.522 17.619 14.946 9.232 16.137 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000组别 n HR/ （次/min） MPAP/mmHg CVP/mmHg pH 值 PaCO2/mmHg OI/mmHg Raw/[cm H2O/（L·s）]

2.5 两组通气时间及住院时间比较

研究组和对照组机械通气时间分别为（10.54± 2.33）和（12.47±2.16）d，经t检验，差异有统计学意义（t=4.960，P=0.000），研究组短于对照组。研究组和对照组住院时间分别为（24.15±4.09）和（30.52±5.72）d，差异有统计学意义（t=6.815，P=0.000），研究组短于对照组。

2.6 两组死亡率比较

研究组死亡12 例（20.69%），对照组死亡21 例（38.89%），经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.255，P=0.039），研究组低于对照组。

3 讨论

ARDS 是指新生儿出生后不久出现呼吸困难、发绀、呼吸衰竭等主要临床表现的一种严重肺部疾病，是新生儿呼死亡的主要原因之一[10]。机械通气的目的是保持足够的氧合和通气，同时避免损伤性应激和紧张，增加PEEP 和给予较高的吸入气氧浓度能提高动脉血氧饱和度，改善通气和灌注，补充塌陷的肺泡，有效治疗ARDS[11]。有研究比较PEEP＜5 cm H2O和＞5 cm H2O 时，患者肺部气体交换的短期影响无差异，其生存期、出院时间和支气管肺发育不良发展也没有明显的差异，但接受高水平PEEP 可能需要较短的常规机械通气时间，并在PEEP 后一段时间内有更好的氧合[12]。而在本研究中，治疗稳定后24 h 研究组PaCO2、OI、Raw、Crs 及机械通气时间、住院时间均优于对照组，死亡率也低于对照组，与上述研究结果有较大差异。笔者认为，该研究并没有分析血流动力学变化，并且只有28 例ARDS 患儿，样本过小，并不能完全支撑其结果；并且2 个研究中两组PEEP 水平不一致，由于ARDS 患儿具有较大的个体差异性，最佳PEEP 水平可因人而异[13]，从而影响实验结果。

研究表明，ARDS 常与血流动力学衰竭相关，＞60%患者伴有休克[14]，ARDS 的评估必须考虑血流动力学指标[15]。有研究指出，ARDS 患儿PEEP 水平上升可明显降低心脏预负荷[16]。本研究结果表明，高水平PEEP 能够影响血流动力学，降低心脏负荷，降低死亡率。因而血流动力学指标监测对于新生儿ARDS尤为关键。

此外，由于疾病的演变，肺顺应性发生不可预测的变化，因无法在床边实时评估区域潮气量，故使用胸廓电阻抗断层显像技术指导日常PEEP 水平的设置[17]。胸廓电阻抗断层显像技术和床旁超声能够联合辅助进行PEEP 动态最佳水平新生儿ARDS 的治疗[18]，有效提高新生儿存活率，这也是未来研究的方向。

综上所述，高水平PEEP 对新生儿血流动力学指标的改善作用更明显，对气体交换和呼吸力学的影响更大，能有效减少机械通气时间及住院时间，降低病死率。