冯涛，张宏，任虎，李熙明，潘铄，王晓静，于大海

（石家庄市第一医院 骨科一病区，河北 石家庄 050011）

多节段脊髓型颈椎病往往临床症状显著，对患者生活质量影响较大，及时手术对改善预后具有重要意义[1]。临床可供选择的术式种类较多，但目前仍未达成共识[2]。前路椎间隙减压植骨融合内固定术与后路单开门椎管扩大成形术是两种常见术式，本研究对两种术式的疗效及安全性进行比较分析，旨在为制定手术指征提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月—2017年12月石家庄市第一医院收治的多节段脊髓型颈椎病患者64 例作为研究对象。其中，男性37 例，女性27 例；年龄25 ～73 岁，平均（51.2±6.0）岁；病程15 ～40 个月，平均（24.2±6.7）个月；受压节段数3、4 个，平均（3.4±0.6）个；受压节段平均椎管矢状径6 ～8 mm，平均（7.2±1.0）mm。纳入标准： ①年龄≥18 岁且＜75 岁，男女不限；②临床表现为四肢肌力下降，Babinski 征阳性，腱反射亢进[3]；③影像学提示C3～C7间连续3 或4 个节段出现退行性改变，椎体后缘增生骨赘，生理曲度变直。MRI 及CT 提示颈椎间盘突出，黄韧带肥厚，后纵韧带变厚甚至骨化，脊髓内出现异常高信号并呈串珠状改变[4]。排除标准： ①既往有颈椎手术史的患者；②合并先天性椎管狭窄者；③1年内有颈椎外伤史的患者；④合并严重高血压、糖尿病或其他内科慢性疾病者；⑤存在手术禁忌证者；⑥合并神经精神类疾病或无法配合完成随访者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组32 例。两组一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经本院医学伦理委员会审批通过，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法

观察组实施颈前路椎间隙减压植骨融合内固定术。具体步骤： 患者取仰卧位，全身麻醉。切口位于颈前右侧，斜着依次将皮肤、皮下切开，可根据术野暴露程度决定是否将肩胛舌骨肌切断。联合使用甲状腺拉钩和S 形拉钩将食管气管鞘和颈动脉鞘间的间隙牵拉开至椎体前方暴露满意。通过手锥将一椎体置入，定位C5椎体，取Caspar 撑开器和撑开螺钉，放置在C4和C5间并切除其椎间盘，并将病变间隙椎体后缘骨赘用咬骨钳咬除。而后处理C5下终板和C4上终板，根据Cage 试模大小放置已填充自体髂骨的Cage。同方法处理其余病变部位，最后经前路采用钛板螺钉进行内固定，确定内固定物位置正确后留置引流管，将切口逐层缝合。对照组实施后路单开门椎管扩大成形术。具体步骤： 患者姿势和麻醉方法同观察组。切口位于颈后正中，切开皮肤、皮下，以棘突为起点向两侧分离C3～C7直至暴露关节突关节，切断C2～C3和C6～C7的椎间韧带，咬除左侧关节突关节与椎板连接处的全部骨质，右侧的连接处磨除后1/2 骨质，以剩余椎板骨质为轴，将C3～C6椎板向上翻起，根据硬膜饱满程度判断减压效果，切除部分C7上半椎板。采用微型钛板固定，透视确认内固定物位置正确后留置引流管，将切口逐层缝合。所有患者术后佩戴颈托1 个月，叮嘱其颈部避免剧烈活动。

1.3 观察指标

①手术一般资料；②术后并发症及处理情况，包括： 切口感染、术后血肿、声音嘶哑、饮水呛咳、轴性疼痛、内固定失效等；③随访不同时间（术后1、3 及6 个月）影像学指标（椎间高度和颈椎生理曲度C 值）。椎间高度： 在颈椎X 射线侧位片下前后椎间高度的平均值。颈椎生理曲度C 值： 在颈椎X 线射侧位片下，由C7椎体下缘到枢椎齿状突的后上缘划直线1 条（a 线），顺各椎体后缘划弧线（b 线），在a、b 两条线间最宽处作a 线垂直线（c 线），即C 值[5-6]；④采用视觉模拟评分法（VAS）于术后1、3 及6 个月评价患者主观感受[7]；⑤于术后1、3 及6 个月采用及日本骨科协会（JOA）评分评价患者神经功能[8]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及手术情况的比较

两组患者在性别构成比、年龄、病程、受压节段数、受压节段平均椎管矢状径及手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术中出血量、术后引流量及住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组多于对照组。见表1。

表1 两组患者一般资料及手术情况的比较 （n =32，±s）

表1 两组患者一般资料及手术情况的比较 （n =32，±s）

住院时间/d观察组 18/14 51.5±5.7 24.5±6.1 3.5±0.5 7.3±0.9 129.4±22.3 187.5±30.7 203.0±49.8 12.5±1.8对照组 19/13 51.0±5.4 24.0±6.3 3.3±0.4 7.1±0.8 148.8±50.5 240.8±64.7 443.4±61.2 17.5±2.7 χ2/ t 值 0.064 0.360 0.323 1.767 0.940 1.988 4.210 17.235 8.716 P 值 0.725 0.321 0.354 0.067 0.098 0.062 0.019 0.000 0.001组别 男/女/例年龄/岁 病程/月 受压节段数/个受压节段平均椎管矢状径/mm手术时间/min术中出血量/ml术后引流量/ml

2.2 两组患者术后并发症比较

所有患者获得随访，随访时间13 ～27 个月，平均（19.3±4.5）个月。随访期间，观察组切口感染2 例，经换药及抗感染处理后好转；声音嘶哑1 例，饮水呛咳2 例，未经处理自动恢复正常。对照组患者切口感染1 例，经换药及抗感染处理后好转；轴性疼痛2 例，给予对症处理后好转并逐渐恢复正常。两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.571，P=0.325）。见表2。

2.3 两组患者影像学指标比较

两组患者术后1、3 及6 个月椎间高度比较，采用重复测量设计的方差分析，结果： ①不同时间点的椎间高度有差异（F=15.283，P=0.000）；②两组椎间高度有差异（F=20.183，P=0.000），观察组椎间高度较高，相对恢复效果较好；③两组椎间高度变化趋势有差异（F=19.994，P=0.000）。两组术后1、3 及6个月颈椎生理曲度C 值的比较，采用重复测量设计的方差分析，结果： ①不同时间点的颈椎生理曲度C 值有差异（F=18.298，P=0.000）；②两组颈椎生理曲度C 值有差异（F=25.092，P=0.000），观察组颈椎生理曲度C 值较高，相对恢复效果较好；③两组的颈椎生理曲度C 值变化趋势有差异（F=24.012，P=0.000）。见表3。

表2 两组患者术后并发症情况比较 （n =32）

2.4 两组患者VAS、JOA 评分比较

两组患者术后1、3 及6 个月VAS 评分的比较，采用重复测量设计的方差分析，结果： ①不同时间点的VAS 评分有差异（F=16.002，P=0.000）；②两组VAS 评分有差异（F=17.773，P=0.000），观察组VAS评分较高，相对恢复效果较好；③两组VAS 评分变化趋势有差异（F=14.201，P=0.000）。两组术后1、3及6 个月的JOA 评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果： 不同时间点的JOA 评分有差异（F=20.002，P=0.000）；②两 组JOA 评 分 有 差 异（F=21.574，P=0.000），观察组JOA 评分较高，相对恢复效果较好。③两组JOA 评分变化趋势有差异（F=19.338，P=0.000）。见表4。

表3 两组患者影像学指标的比较 （n =32，±s）

表3 两组患者影像学指标的比较 （n =32，±s）

组别椎间高度/mm 颈椎生理曲度C 值/（°）术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月观察组 105.3±6.0 106.9±6.6 105.7±6.5 8.7±1.2 9.2±1.1 8.7±2.3对照组 99.6±3.9 97.0±3.3 96.6±3.0 4.4±0.8 4.5±0.8 4.5±2.2

表4 两组患者VAS、JOA 评分比较 （n =32，±s）

表4 两组患者VAS、JOA 评分比较 （n =32，±s）

VAS 评分 JOA 评分术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月观察组 0.8±0.3 0.7±0.2 0.6±0.2 14.0±0.8 14.5±0.9 14.1±0.7对照组 1.5±0.6 1.4±0.5 1.3±0.4 12.7±0.5 13.6±0.7 12.5±0.8组别

2.5 典型病例

患者1，男性，52 岁；诊断： 脊髓型颈椎病（C3～C7节段）；手术方式： 颈前路椎间隙减压植骨融合内固定术。见图1。

患者2，男性，47 岁；诊断： 脊髓型颈椎病（C3～C7节段）；手术方式： 后路单开门椎管扩大成形术。见图2。

图1 典型病例1

图2 典型病例2

3 讨论

3.1 多节段脊髓型颈椎病的特征

脊髓型颈椎病是指由于椎间盘突出、椎体后缘骨刺、钩椎关节增生、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化等原因导致脊髓受压或缺血，从而引发一系列临床不适症状的颈椎病[9]。其发病率约10%～20%，病情进展缓慢，由于颈部脊髓受压可引起四肢瘫痪，因此致残风险高[10]。据统计，多节段脊髓型颈椎病约占总发病例数的25%左右，患者临床症状呈进行性加重，影像学检查可见脊髓内异常高信号并呈串珠样改变，及时手术对改善预后具有重要意义[11]。

3.2 多节段脊髓型颈椎病的手术方法

对多节段脊髓型颈椎病，目前临床上可供选择的方式较多，其中单开门椎管扩大成形术及椎间隙减压植骨融合内固定术是本院开展较多的两种术式。单开门椎管扩大成形术的原理是将椎管管径扩大，从而增加管腔容积，在“弓弦效应”的作用下使脊髓向后移位，从而达到解除压迫、恢复正常血流灌注的效果[12]。该术式短期疗效较好，然而传统方法选用粗缝线固定掀起的椎板，在颈部肌肉回缩力的作用下，半开门的椎板处于不稳定状态，存在再次塌陷关门的风险[13]。此外，研究发现后路手术患者术后发生轴性疼痛的比例高于前路手术[14]。本研究选用微型钛板进行固定，有效避免关门现象，两组在轴性疼痛发生方面，差异无统计学意义，这可能与本研究纳入例数较少有关。椎间隙减压植骨融合内固定术是通过撑开椎间隙，放置椎间融合器的方式达到解除压迫的目的，同样具有显著疗效，但一方面前路手术存在损伤气管、食管的风险，另一方面患者若出现融合失败，翻修的难度相对较大，这对医生的操作技巧提出较高的要求[15]。在疾病的发展过程中，病变椎体的椎间高度不断下降，曲度变直甚至后凸，研究表明上述参数与患者术后神经功能的恢复密切相关[16]。前路椎间隙减压植骨融合内固定术可有效恢复生理曲度及椎间高度，在随访期间患者在颈椎的生理曲度和椎间高度方面均未出现严重不良情况，这与术中将Cage 用自体髂骨填实，最大程度保留终板密切相关。从本研究的结果来看，术后1、3 及6 个月时观察组椎间高度、颈椎生理曲度C 值及JOA 评分均高于对照组，VAS 评分低于对照组，与KAWAGUCHI 等[17]研究的结果一致，说明前路椎间隙减压植骨融合内固定术在改善术后症状，恢复神经功能方面优于后路单开门椎管扩大成形术，这可能与后者半开门椎板的限制作用及未切除前方压迫物导致解除压迫不完全有关[18]。此外，观察组术中出血量、术后引流量多于对照组，住院时间短于对照组，说明前路手术对患者的创伤更小，更符合微创理念。

3.3 手术技巧及要点

观察组患者中，声音嘶哑1 例，饮水呛咳2 例，与以往报道的发生率基本一致，原因可能与术中对软组织牵拉时间过久、牵拉强度过大或术前对气管的推移训练不足有关[19]。笔者认为，为避免相关并发症的发生，今后一方面要加强指导患者进行气管推移的训练，另一方面要强化术者操作细节，如术中彻底止血、正确放置引流管等。对照组中2 例患者术后出现轴性疼痛，发生率低于以往报道的45%～80%，然而目前发生机制尚未阐明，部分学者认为与颈后方软组织剥离有关[20]。本研究的主要不足在于研究对象例数较少，随访时间较短，客观评价两种术式的效果仍需大样本、长期的临床对照试验加以证实。

综上所述，对多节段脊髓型颈椎病，前路椎间隙减压植骨融合内固定术在改善患者神经功能、保持颈椎曲度以及减轻疼痛症状方面效果优于经后路单开门椎管扩大成形术。然而，在临床工作中，两种术式的选择仍需结合患者病情和医生手术习惯来综合考虑。