南阳市中心医院产一科(河南 南阳 473000)

陈丽珍

临床上常将妊娠28周后、胎盘位置附着于子宫下段、部分胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口、其位置较胎先露部低者称为前置胎盘，前置胎盘容易造成妊娠晚期出血，为妊娠期中较常见且严重的并发症[1]。产前实施准确诊断可有效避免患者切除子宫、出血与死亡等不良现象，尤其随医学与科技不断发展，影像学技术取得显著进步[2]。超声为当前产前诊断前置胎盘的常用方法，凭借价格低廉、操作简单、检出疗效确切等优势广泛应用于临床，但其灵敏度有限，尤其是胎盘植入发生在子宫后壁时诊断难度大，而MRI具有较好组织分辨力、创伤小、辐射低，能为子宫后壁前置胎盘诊断提供新思路[3]。本文主要分析多普勒超声与MRI在妊娠晚期前置胎盘中的诊断价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年4月至2019年4月我院收治的222例疑似妊娠晚期前置胎盘患者。纳入标准：(1)入院时伴阴道出血，且有剖宫产史，妊娠早中期胎盘位置低，疑似为前置胎盘；(2)均接受多普勒超声与MRI检查，且影像学与病例资料完整；(3)自愿参与本研究。排除严重精神性疾病或其他重要脏器功能障碍者。患者年龄22～39岁，平均(30.15±2.18)岁；孕周28～36周，平均(32.01±2.06)周；妊娠次数(2.03±0.25)次；均为经产妇，有剖宫产史，其中51例有刮宫史。

1.2 方法

1.2.1 检查方法：(1)多普勒超声检查：应用GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率1.5～10MHz，检查前患者充盈膀胱，取仰卧位，常规扫描胎儿，观察胎儿与其附属物及患者子宫下段，并重点观察胎盘边缘和子宫颈内口的关系，分析其血流、内部回声情况，对可疑患者进行复查；(2)MRI检查：采用Siemens 1.5T MRI扫描仪进行检查，患者取仰卧位，进行全腹部矢状位、冠状位、轴位扫描，自子宫底部扫描至盆腔下缘，至两侧腹壁软组织，观察宫颈内口有无出血，扫描参数：冠状位TR2500ms，TE65ms，层厚6.5mm，FH1.1mm，RL1.32mm，观察视野为450×450mm，矩阵256×195，扫描时间为42s，矢状位：TR3000ms，TE70ms，层厚6.5mm，FH1.1mm，RL1.20mm，视野450×450mm，矩阵256×195，扫描42s；轴位：TR2600ms，TE 75ms，层厚6.5mm，FH1.0mm，RL1.22mm，观察视野400×400 mm，矩阵256×195，扫描38s。

1.2.2 评估标准：胎盘组织完全覆盖宫颈内口为完全性前置胎盘，徒手剥离胎盘困难，需钳刮或剪除子宫深部肌层组织为胎盘植入，或送检标本镜下观察到胎盘绒毛组织入侵子宫肌层为胎盘植入。

1.3 观察指标评估多普勒超声与MRI下前置胎盘的影像学特点，并将其与手术结果进行对照，分析多普勒超声、MRI的诊断价值。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0软件处理数据，并计数资料以%表示，采用χ2检验，诊断价值分析采用Kappa一致性检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影像学特点分析超声可见前置胎盘与子宫肌层或宫颈组织界限不清、缺乏蜕膜区域且该处探及丰富血流信号，非胎盘组织可见明显静脉丛、腔隙血流、膀胱子宫颈浆膜交界面有较丰富血流信号，MRI可见子宫不同程度增大，子宫内膜模糊、变薄，结合带不完整，病灶突入肌层，位于子宫后壁，T2WI序列上胎盘与子宫肌层间低信号带局部变薄或中断，穿透性植入者可见膀胱隆起或胎盘与腹盆腔正常脏器分界不清，部分胎盘组织呈蘑菇状侵入子宫肌层，部分侵犯至膀胱等邻近组织。典型病例见图1-4。

2.2 超声、MRI诊断前置胎盘的符合情况比较手术确诊前置胎盘208例，腹部超声、MRI检出前置胎盘分别161例、208例，其中分别有156例、203例与手术结果相符。MRI诊断前置胎盘的符合率97.60%(203/208)高于超声诊断75.00%(156/208)(χ2=44.908，P＜0.05)。见表1。

表1 超声、MRI诊断前置胎盘的符合情况比较

2.3 诊断植入型前置胎盘的价值比较手术结果证实为植入型前置胎盘112例，以手术结果为准，MRI诊断植入型前置胎盘的灵敏度高于超声诊断，而特异度低于超声诊断(P＜0.05)，准确度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 诊断植入型前置胎盘的价值比较

3 讨 论

前置胎盘以无痛性、无诱因反复阴道出血为主要临床特点，可对母体与胎儿生命构成严重威胁，增加死亡风险，尤其是植入型前置胎盘者胎盘绒毛穿入部分宫壁肌层，可引起大量出血、子宫穿孔甚至休克，不利于母婴安全[4]。超声在前置胎盘诊断中应用广泛，但其诊断灵敏度有限，选择更有效方法对前置胎盘进行诊断有重要意义[5]。MRI则有多平面成像、无损性、对血流信号敏感等优势，能清晰显示胎盘分布、形态、厚度、血流信号，并从胎盘附着子宫肌层连续、变薄或中断而判断是否有明显侵入，这为植入型前置胎盘的诊断提供了新选择[6]。

图1-4 患者女，36岁，孕38周，有剖宫产史。超声显示胎盘厚约4.4cm，下缘完全覆盖宫颈口(图1)，胎盘与子宫肌层界限不清，且有丰富血流信号，胎盘存在多个大腔隙或不规则腔隙(图2)；MRI矢状位扫描(图3)见植入型前置胎盘同周围结构显示良好，胎盘及子宫肌层分界清晰(白箭)，子宫及膀胱间隙清晰，子宫下段与膀胱壁交接处局部胎盘突出于子宫轮廓外，子宫肌层明显变薄，显示欠佳(黑箭)；MRI冠状位扫描(图4)见胎盘母体面连续性欠佳，稍毛糙，局部与肌层分解欠清(白箭)。

本研究中，超声可见前置胎盘与子宫肌层或宫颈组织界限不清、缺乏蜕膜区域且该处探及丰富血流信号，MRI可见子宫不同程度增大，子宫内膜模糊、变薄，结合带不完整，病灶突入肌层，胎盘位于子宫后壁，T2WI序列上胎盘与子宫肌层间低信号带局部变薄或中断，穿透性植入者可见膀胱隆起或胎盘与腹盆腔正常脏器分界不清，与陈华平等[7]的观察结果相近，表明多普勒超声及MRI对前置胎盘有一定诊断价值。超声通过声波探查组织情况，从而检测血液流动与器官活动，可观察到子宫肌层变薄或消失，胎盘植入后机体肌层结构消失，蜕膜层发育不良，前置胎盘与子宫内膜薄弱处会增加绒毛侵犯肌层可能性[8]。而MRI可从多个平面成像，随胎盘逐渐成熟，可呈现不均匀信号，矢状位及冠状位T2WI观察前置胎盘效果较好，均可见胎盘位于子宫后壁，且覆盖宫颈内口，对后壁前置胎盘的显示也不受影响[9]。

本研究中，手术确诊前置胎盘208例，MRI诊断前置胎盘的符合率97.60%高于超声诊断75.00%，与袁昌贵[10]的报道结果相似，因此MRI有助于提高对前置胎盘的诊断符合率。多普勒超声诊断胎盘植入能清晰显示胎盘内绒毛血管立体成像及绒毛血管树分支结构，可从不同角度观察，探测微小血管，其诊断价值值得肯定，但对于子宫后壁前置胎盘的观察效果不太理想，可能因膀胱过度充盈造成误诊，或在子宫下段过度充盈膀胱而受压时，使医师误认为是宫颈，继而将可能正常者误判为前置胎盘，可在排出部分尿液后再检查[11]。而MRI则视野广，对组织分辨率高，可清晰观察宫颈部三层结构，弥补多普勒超声的不足。

胎盘植入是胎盘绒毛穿入宫壁肌层，本研究中以手术结果为准，MRI诊断植入型前置胎盘的灵敏度高于超声诊断，而特异度低于超声诊断，与熊军[12]、蒋瑜等[13]的报道结果相近，表明超声与MRI对植入型前置胎盘均有一定诊断价值。超声诊断能量化异常子宫胎盘血管与膀胱侵犯情况，尤其是三维彩超在观察低流速、低流量末梢血供与血管空间走形时有明显优势，即使胎盘供血不足也能对植入深度进行准确判断，此外超声诊断医师相关经验丰富，加上诊断价格较低，可反复多次检查，因此特异度较好[14]，而MRI诊断植入型前置胎盘应用时间较短，相关经验不足，在胎盘植入范围较小、程度较轻时若扫描厚度不够薄，体位欠佳会影响诊断效果，但MRI相较于彩超对胎盘组织具有较高的组织分辨率，因此MRI的敏感度高于超声诊断。值得注意的是MRI费用高，若初次诊断不理想，考虑到可能影响胎儿也不建议重复诊断[15]，因此在临床诊断时MRI在诊断前置胎盘方面使用不及超声广泛，只是作为一种补充手段，需根据患者实际情况，在彩超诊断基础上合理选择是否行MRI诊断。

综上所述，多普勒超声与MRI在诊断前置胎盘中均有一定价值，其中多普勒超声诊断对植入型前置胎盘的特异度高，而MRI的灵敏度较好，临床可依据实际情况在多普勒超声检查基础上考虑是否行MRI检查。