东南大学医学院附属南京同仁医院医学影像科 (江苏 南京 211102)

邹彩云 嵇洪波 张庆宇 倪 婷 储成凤 徐柏林 车子刚

下咽癌是常见的头颈部恶性肿瘤，发病率国内外报道不一，约占头颈部恶性肿瘤的3%～5%[1]。下咽癌指原发于喉以外的喉咽或下咽区域的恶性肿瘤，按其解剖部位一般分为梨状窝癌、环后区癌及咽后壁癌。根据专家指南及共识[2]下咽癌临床治疗前的影像学评估重点除了病变定性，更重要的是肿瘤向周围结构侵犯的范围及淋巴结转移等情况，为临床治疗方式的选择、手术时机及入路等提供重要的参考信息，这也是近年来研究的热点[3-6]。本文回顾分析了42例经局部活检或手术病理证实的不同分期及侵犯范围的下咽癌的MSCT平扫及增强表现，旨在提高对下咽癌治疗前全面精准的评估。

1 材料与方法

1.1 临床资料搜集我院42例经局部活检或手术病理证实的下咽癌患者，病理均为鳞癌，男40例，女2例，年龄48～88岁，平均61.8岁，主要临床表现为声音嘶哑、吞咽困难、颈部包块、咽喉疼痛及咽部不适感等。

1.2 仪器与方法本研究方法，参照国内外头颈扫描规范[3,7,8]，采用Philips64排螺旋CT仪进行颈部容积扫描，从硬腭水平到环状软骨下方水平，扫描基线与声门平行，扫描参数：层厚0.5mm，间隔0.5mm，管电压120kV，管电流150mA，螺距1.375，FOV25cm，矩阵512×512，患者采用仰卧位，颈部置于伸曲中间位，平和呼吸、勿做吞咽动作，软组织算法重建，窗宽350Hu，窗位40Hu，需观察骨质患者同时行骨算法重建，窗宽2000Hu，窗位200Hu，原图像重组层厚等于采集层厚；层间距小于采集层厚的50%；将所获数据输入ADW4.7工作站，多平面重建(MPR)，颈部重组为3mm厚度，3mm间隔的影像；喉咽部扫描MPR重组层厚为2mm或以下，2～5mm间隔。还可行曲面重建(CPR)、容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、仿真内镜(VE)等后处理技术观察。临床鼻内镜怀疑早期梨状窝癌，另行Valsalva呼吸状态下喉咽部扫描，参数不变。增强扫描，对比剂注射流率3ml/s，总量80～100ml，动脉期约20s，延迟扫描30～40s，或依病变情况而定，动脉期也可采用动态监测触发扫描。

1.3 肿瘤分期及周围侵犯标准根据头颈部肿瘤下咽癌TNM[9,10]分期分为T1、T2、T3、T4。对周围结构侵犯标准为[3,5,11]：①邻近结构增粗或增厚，且有明显强化，如杓会厌皱襞、食管等；②邻近软组织肿胀、脂肪间隙模糊或受压，与肿瘤界限不清；③邻近解剖结构部分或全部为肿块代替，如喉旁间隙、甲状腺等；④邻近骨质(软骨)结构受侵，具体CT表现为软骨的缺损、中断等。通过多组后处理图像观察、手动调节窗宽窗位等，由2位以上高年资医生确定。

2 结 果

42例下咽癌中梨状窝癌32例(76.2%)；环后癌6例(14.3%)；咽后壁癌4例(9.5%)。T1期4例(9.5%)，见图3；T2期7例(16.7%)，见图1-2；T3期16例(38.1%)，见图4；T4期15例(35.7%)，见图5。手术证实，35例(83.3%)与术前影像分析高度相符。下咽癌周围结构侵犯中，梨状窝癌容易侵犯杓会厌皱襞(图5)、杓状软骨、咽后壁(图6)、喉旁间隙、甲状软骨(图6)、室带(图7)、会厌、会厌前间隙、声带、环后、口咽、甲状腺、颈动脉等；环后区癌易累及咽后壁(图4)、食管颈段(图4)、椎前筋膜、环状软骨、梨状窝、杓会厌皱襞、杓状软骨、声带(图8)、喉旁间隙(图8)等；咽后壁癌侵及梨状窝、杓会厌皱襞、口咽、环后区(图9)、椎前筋膜(图9)、食管颈段、环状软骨、杓状软骨、甲状腺(图9)等。详见表1。

表1 下咽癌周围结构侵犯部位分布(n,%)

3 讨 论

下咽癌中原发部位梨状窝发病率最高，占76.2%，临床分期以Ⅲ、Ⅳ期为主，与多数文献报道大致相仿[3,4,6,11]。梨状窝癌常浸润性生长，位于内侧壁易侵及杓会厌皱襞、声带、室带，当发生在外侧壁，易向外累及甲状软骨，至喉外、颈前软组织，前内壁首发病变可直接侵犯喉旁脂肪间隙及向声带蔓延，还可以向下至食道、向上累及口咽。本组梨状窝癌侵犯杓状软骨、杓会厌皱襞、咽后壁、甲状软骨、喉旁间隙、室带、声带、会厌、会厌前间隙、环后及口咽等，浸润生长方式与其类似。本组环后区癌发病率14.3%，与文献报道大致相仿[3,5]，临床上病变易累及食管颈段、梨状窝、椎前筋膜、咽后壁、环状软骨、杓状软骨、喉旁间隙等，本组病例也累及食管颈段、椎前筋膜、环状软骨、梨状窝、咽后壁、杓会厌皱襞、杓状软骨、声带、喉旁间隙等。本组咽后壁癌发生率较低，考虑为病例数目较少，影响统计结果，有待扩大样本量进一步证实，但累及范围及浸润性生长的模式与临床报道相仿[3-5]。

图1 右梨状窝癌T2期(白箭)；图2 环后壁癌T2期(白箭)；图3 咽后壁癌T1期(白箭)；图4 环后壁癌T3期(短白箭)，累及咽后、食管(长白箭)；图5 右梨状窝癌T4期，侵犯杓会厌皱襞、会厌(白箭)；图6 左梨状窝癌，越过中线侵犯咽后壁(白箭)、甲状软骨，伴淋巴结转移；图7 左梨状窝癌，侵犯室带(短箭)，同侧颈内动脉被包绕超过90°；图8 环后区癌(短箭)，侵犯两侧喉旁间隙、声带(长箭)；图9 咽后壁癌，向下侵犯环后、椎前、甲状腺(白箭)。

影像检查应根据临床需要进行选择。早期下咽癌起病隐匿，不易发现，内镜检查较直观，影像检查常常不明显，MRI检查对软组织分辨率高，平扫及压脂增强扫描有时可以提供一些信息；下咽癌中最常见的梨状窝癌早期亦不易发现，因平静呼吸状态下梨状窝结构常呈闭合状态，不易观察病变，有时唾液聚集，又可能造成误诊，Valsalva呼吸状态下MSCT检查可以使其呈开放状态，对早期梨状窝癌有一定意义。中晚期下咽癌，治疗前影像评估很重要，特别是对邻近结构的侵犯，准确分期，有助于临床治疗，MSCT增强扫描及后处理重建，可以观察软组织及脂肪间隙，如咽侧壁、杓会厌皱襞、喉旁间隙、会厌前间隙、椎前间隙等，同时利用窗宽窗位技术观察骨质结构，如喉软骨、舌骨，亦可以通过多组后处理重建多方位观察颈部血管、食管、甲状腺等结构，提示还可以在工作站上手动调节窗宽窗位，显示更多有价值的信息，与MRI比较，检查速度快，伪影少，费用低，因此，是临床医生的首选检查方法。

根据发病解剖部位及临床需求不同，影像检查价值也略有差别，如梨状窝癌、咽后壁癌内窥镜容易发现，影像检查重点协助观察邻近侵犯情况，而环后区癌内镜不易发现，影像检查特别是CT增强检查有助于早期病灶的显示。咽喉部增强薄层CT可以清晰显示邻近结构侵犯，包括喉旁间隙、甲状软骨、椎前筋膜等，颈部增强CT侧重观察食管、甲状腺、颈动脉、纵隔的侵犯及淋巴结转移情况。对于下咽癌的影像评估手段，临床治疗前侧重通过MSCT观察原发灶及颈部增强扫描观察病灶周围侵犯范围，治疗后的评估，特别是随访观察全身远处转移等情况，则需密切配合MRI、PET/CT等检查[12-16]，本专题的研究也有待进一步深入。

针对下咽癌临床治疗，根据术前影像检查T分期情况，临床治疗方式也有所差别[10,17,18],如大多数T1期及少部分T2期的治疗仅需部分喉咽切除加同侧或双侧颈部淋巴结清扫；大部分T2期及T3期则需要全喉切除及包括VI区的颈部淋巴结清扫，同时辅助诱导化疗；T4期则需要手术加颈部淋巴结清扫、诱导化疗、同步全身治疗/放疗等多种综合诊疗模式序贯治疗，并根据临床影像随访情况，调整治疗方案。通过术前准确的影像诊断，了解临床手术及治疗关注点，可以选择不同的治疗方式、尽量保留完整的解剖结构和功能，如发音、吞咽功能；保留重要器官，如食管、气管、甲状腺等；降低手术风险，如通过颈部增强CT及CTA，观察颈动脉是压迫还是包绕、包绕角度、能否有手术空间完整切除病灶、是否需要血管移植等。影像精准术前评估及对肿瘤局部侵犯诊断，可以帮助临床降低手术风险，提高患者生活质量。

总之，MSCT平扫加增强对下咽癌的术前分期有较高的价值，下咽癌的发生部位不同，侵及途径和范围亦不相同，治疗方式也不同，局部解剖细节的精准诊断有利于术前病情评估、手术方式的选择、并发症的处理及应对，以及对术后疗效的评估，为临床精准诊疗提供更多信息。