贾雅迪，刘阳阳，刘 江，胡巧巧，郭 义，郭永明，李宛蓉，陈 波

(天津中医药大学，天津 301617)

腰肌劳损是临床较常见的疼痛疾病,其病名在中医中未明确提及，属中医“痹症”“伤筋”的范畴[1]。在西医上，腰肌劳损主要是指腰骶部肌肉、韧带、筋膜的慢性损伤导致局部的无菌性炎性反应，引起腰痛和功能障碍[2]。在中医上，多由于慢性劳损、感受风寒湿邪、经筋卫气不固等病因导致腰背部气血运行不畅、经脉失养, 从而“不通则痛”“不荣则痛”。西医治疗常规给予消炎镇痛药，但可能存在导致消化道、肾脏及血小板功能损害[3]等副反应，而且治疗作用不持久[4]。针刺治疗腰肌劳损具有疏经止痛、行气活血的作用，同时针刺具有消炎、解痉、止痛、增加局部血液循环、改善新陈代谢、有利于炎性致痛物质清除等作用[5-6]，是治疗腰肌劳损常用的方法。

腧穴配伍是在针灸选穴原则的指导下，结合腧穴主治特性及临床应用，选取两个或者两个以上腧穴按一定规律和治疗要求进行配伍组合，从而发挥腧穴的协同增效作用，达到治疗效果，提高临床疗效的一种方法[7]。腧穴配伍是针灸处方的基础，是影响针灸疗效的关键因素之一,合理巧妙的腧穴配伍也往往是取得良好疗效的关键[8]。腧穴配伍的研究，通常采用频次计量的研究方法，即把各研究中所用腧穴进行频次统计，并对高频腧穴进行相应属性分析，但高频腧穴形成的不一定是真实的高频腧穴配伍，因为腧穴频次是孤立的计数，忽略了配伍中腧穴之间的关联性。复杂网络是对复杂系统的抽象和描述方式，在整个网络中，研究的是事物的整体结构, 在腧穴配伍研究中，每一个处方就是一个网络，然后对这些网络进行叠加形成复杂网络，并进行综合分析，这有利于挖掘处方中的腧穴配伍关系，能弥补腧穴频次研究的不足。所以本研究旨在采用频次与复杂网络相结合的方法，对腧穴配伍进行分析，研究探索针刺治疗腰肌劳损腧穴的配伍规律和核心处方，以期为针刺治疗腰肌劳损针灸处方提供依据。

1 研究方法

1.1 文献来源

1.1.1 中文数据库 中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)；主题词：“腰肌劳损”“功能性腰痛”“腰肌损伤”“腰背肌筋膜炎”“腰臀肌筋膜炎”慢性下腰劳损”“针灸”“针刺”“体针”“毫针”“电针”。

1.1.2 英文数据库 Pubmed；Mesh词：Acupuncture Points、Electroacupuncture、Acupuncture、Acupuncture Therapy、lumbar muscle strain、psoatic strain、lumbar strain of the lumbar region、Lumbar dorsal myofascitis、Lumbar gluteal myofascitis。

1.1.3 时间 检索日期从建库至2019年5月26日

1.2 纳入标准

①研究对象为针灸治疗腰肌劳损的临床研究全文文献；②明确诊断为“腰肌劳损”的患者；③干预措施：单纯毫针针刺(针刺、电针)，不合并其他治疗方法(艾灸、推拿、耳针、腹针、微针、中药等)；④有明确的疗效评定标准，报告治疗效果并有数据支持。

1.3 排除标准

①重复发表文献；②机制研究、时效规律研究、机器研究发明等文献；③动物实验、综述、评价、会议、新闻等；④仅有摘要以及无法获取全文、报告数据不完整等文献。

1.4 数据库构建

应用Excel软件构建“针刺治疗腰肌劳损”文献数据库，提取信息包括：文献基本信息(序号、题目、年份、作者、文献类型等)、干预措施、腧穴处方、穴位属性、配穴方法等。

1.5 规范腧穴名称

根据《中华人民共和国国际标准：腧穴名称与定位(GB/T12346-2006)》[9]，对文献中未统一的腧穴名予以规范，如“人中”统一成“水沟”。

2 分析方法

2.1 频次分析

对纳入的单穴处方与配穴处方、腧穴归经、穴位属性、配穴方法进行常规频次统计。

2.2 复杂网络分析

运用Gephi 0.9.1软件，把“k-core层次分析”作为研究腧穴配伍网络整体结构的方法，选取腧穴度中心性(between centrality)作为衡量腧穴重要程度的指标。

2.2.1 复杂网络的构建 利用数据挖掘软件IBM SPSS Modeler 18.0创建关联规则程序，运行并输出具有关联性的节点腧穴及其权重值。输出节点代表腧穴，节点与节点之间的连线代表权重。将输出节点进行编号，并结合边权重，创建节点列表与边列表，导入Gephi建立模型，并选用K-core法分析核心腧穴。

2.2.2 关联规则分析 运用IBM SPSS Modeler 18.0软件，采用关联规则Carma算法对腧穴间的紧密程度进行定量分析，包含支持度、置信度两个重要参数指标，探讨针刺治疗腰肌劳损的腧穴配伍规律。支持度：指包含A穴位与B穴位配伍数量与所有穴位配伍数量之比。置信度：指的是包含A穴位与B穴位配伍数量与所有包含A穴位组合数量之比。其中置信度相当于对穴位配伍信度的检验。

3 研究结果

3.1 文献检出与筛选结果

初检索文献2 273篇，查重后，依照纳入、排除标准进行筛选，最终纳入有效文献75篇，如图1。

图1 技术流程图

3.2 频次分析

3.2.1 单配穴及配穴方法应用 通过对已纳入75篇文献分析，单穴有27篇，占总文献的36%。配穴有48篇，占比64%。依据《针灸处方学》[10]及气街理论[11]，病变近端取穴为局部配穴，病变远端取穴为远部配穴，在69条针刺配穴处方中，以远近配穴法为主，占比36%;其次是局部配穴，占比24%;远端配穴,占比4%。经脉配穴以本经配穴为主，部位配穴以上下配穴为主。如图2。

图2 单配穴及配穴方法频次图

3.2.2 腧穴归经 对纳入的75篇文献中所有穴位进行归属经脉分析，结果表明治疗腰肌劳损选穴以膀胱经穴位最多，穴位应用频次也最多，占总穴位46.43%，其次是督脉及经外穴。见表1。

表1 腧穴归经及穴位频次表

3.2.3 腧穴属性 特定穴是在十四经穴中具有特殊治疗作用的穴位，包括五腧穴、背俞穴、原穴、络穴、募穴、郄穴、八脉交会穴、八会穴、交会穴及下合穴。通过对针刺治疗腰肌劳损特定穴分析，针刺治疗腰肌劳损选穴以五腧穴、背俞穴与下合穴为主。见表2。

表2 腧穴特定穴属性及频次表

3.3 腧穴配伍复杂网络分析结果

复杂网络的基本结构参数，包括节点个数、边个数、平均路径长度、网络直径及平均聚类系数等，运用Gephi软件分析可得出腧穴配伍网络的基本拓扑结构参数，以此探索核心腧穴。平均聚类系数0～1，表示各节点之间连通性好；平均路径长度为1.963，网络直径为4(网络中任意两个腧穴的最短距离为2条边，最长距离为4条边)。见表3。

表3 针刺治疗腰肌劳损腧穴配伍网络基本拓扑结构参数表

3.3.1 腧穴配伍复杂网络拓扑结构 本研究中应用k-核心层次分析法分析针刺治疗腰肌劳损的核心腧穴组合，复杂网络中k-core层次分析法是一种识别网络核心的重要方法，一个网络图的k-core是指反复去掉度小于或等于k的节点后所剩余的子图便构成网络核心结构[12]。在纳入的75篇文献中，当k-核心滤波值设置为12.983时，处于网络核心节点的腧穴为肾俞(BL23)、委中(BL40)、大肠俞(BL25)。见图3。

注：根据复杂网络分析拓扑结构后，将针刺治疗腰肌劳损使用的腧穴处方分为了核心与边缘的不同两类，其中处于整体腧穴处方的核心区有12个腧穴。图3 Gephi图及K-core≥12.983的腧穴

3.3.2 特征向量中心度 腧穴的特征向量中心度是衡量某个腧穴的重要程度，通过评价与其相连接的腧穴的贡献程度，来衡量此腧穴的重要程度。腧穴的特征向量中心数高低，体现腧穴在复杂网络中的影响力及重要性。肾俞的特征向量中心数排名第1位，其次为委中、大肠俞、阳陵泉等穴。这些穴位以腰背部与下肢部穴位为主，所属经脉以膀胱经为主。见表4。

表4 针刺治疗腰肌劳损腧穴特征相量中心度表

3.3.3 腧穴度中心性分析 用软件Gephi0.9.1计算每个节点的度，并统计相同度的节点数量，度值越高，表明节点处于网络中心位置的可能性越高。结果显示，复杂网络中腧穴的平均度为12.983，故选取大于平均度值的腧穴作为腧穴配伍复杂网络的度中心，度中心腧穴共计25个，其中度值排名前三的腧穴依次为肾俞、委中、大肠俞。见表5。

表5 针刺治疗腰肌劳损腧穴度中心性分析结果

3.3.4 关联规则 数据导入SPSS Modeler软件后，设置支持度>10%，置信度为>50%，如表6所示，按支持度排序显示:肾俞分别与委中、大肠俞2个腧穴的关联支持度百分比皆为35.38%。按置信度排序最强的关联是:肾俞与委中、大肠俞,表明肾俞与委中、大肠俞之间具有强相关性。

表6 针刺治疗腰肌劳损取穴关联规则分析结果

4 讨论

4.1 针刺治疗腰肌劳损多选用配穴，以远近配穴为主

通过研究发现，针刺治疗腰肌劳损单穴27篇，配穴48篇，由此可见，针刺治疗腰肌劳损多选用配穴，这说明了腧穴的配伍，是确保针灸达到效果的重要环节。笔者认为单穴治疗的症状比较单一，不能兼顾腰肌劳损的所有症型，而配穴的运用，更有效的兼顾腰肌劳损的症型，能够辨证配穴，随证加减穴位。而在配穴当中，通过频次分析结果发现，以远近配穴为主。如《灵枢·终始》云:“病在腰者,取之腘。”认为腰部的病变，可以针刺下肢穴位治疗。这也体现了远近配穴治疗腰肌劳损是有效的。

4.2 针刺治疗腰肌劳损取穴以膀胱经、督脉及经外穴为主

通过频次分析，针刺治疗腰肌劳损取穴多选择膀胱经、督脉及经外穴。《灵枢·经脉》记载了足太阳膀胱经“循肩膊内，挟脊，抵腰中”,说明膀胱经的循行区域是腰背部，督脉循行同样经过腰部，两条经脉属阳[13]，腰肌劳损的病位于督脉与足太阳膀胱经之间。膀胱经多血少气,少气则易卫外不固,气病及血,血病及气,气滞血瘀,血瘀碍气,故膀胱经病变多以经脉循行所过之处的疼痛表现为主[14]。“刺痹者, 必先切循其下之六经”, 表明腰部疼痛应循刺膀胱经。根据“经脉所过，主治所及”的原则，两条经脉皆可通调腰部气血，达到“通则不痛”的目的，同时达到舒筋活络、散寒止痛的效果。阿是穴、夹脊穴属经外穴，《灵枢·经筋》曰：“治在燔针劫刺, 以知为数, 以痛为腧”,阿是穴是患者疼痛感觉最明显的部位，同时也是气血凝滞之处，疼痛明显，刺之可疏通局部气血，使其通则不痛。夹脊穴位于督脉与足太阳膀胱经两经经气重迭覆盖之处。针取腰夹脊穴可使腰部经气通畅, 气血和顺, 阴阳协调;西医上讲，腰夹脊穴在局部解剖上每穴都相应椎骨下方发出的脊神经后支及其伴行动、静脉丛,进针时针尖可触及脊神经后内侧支, 直接刺激病变部位的脊神经根, 改善神经根周围微循环, 缓解肌肉痉挛, 具有明显的抗炎镇痛作用[15]。

4.3 针刺治疗腰肌劳损的特定穴以五输穴、背俞穴及下合穴为主

五输穴是十二经脉分布在肘、膝关 节以下的5个穴位,分别是井、荥、输、经、合。五输穴的描述始见于《灵枢·九针十二原》曰:“所出为井、所溜为荥、所注为输、所行为经、所入为合。”五输穴善于治疗肢体背部各种疼痛痹症。背俞穴位于足太阳膀胱经第一侧线， 足太阳膀胱经“从腰中，下挟脊，贯臀，入腘中”“主筋所生病者，……项、背、腰、尻、腘、踹、脚皆痛，小指不用”[14]。针刺足太阳膀胱经所过之背俞穴可以很好的疏通调节膀胱经所过之处的经络气血。经统计，纳入的文献中使用下合穴的穴位数只有4个，即足三里、委阳、委中、阳陵泉，单单委中穴在75篇文献中出现21次，体现了四合穴歌诀“腰背委中求”的原理。

4.4 针刺治疗腰肌劳损以肾俞、大肠俞、委中为核心处方

通过用软件Gephi及软件SPSS Modeler进行复杂网络分析得出，针刺治疗腰肌劳损的核心穴位是肾俞、大肠俞、委中。《黄帝内经》云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将念矣”，认为肾气亏虚、腰府失养是腰肌劳损的主要原因。肾俞是肾的背俞穴，刺之有固肾益气、强壮腰背的作用。在西医上讲委中穴在腘窝正中, 股二头肌腱与半腱肌腱之间, 周围有丰富的肌肉、血管和神经, 针刺委中通过改变腰椎中的抗凋亡因子从而达到缓解腰脊痛的效果[16]。在中医上, 委中作为膀胱经的合穴,同时也是膀胱经经气聚集的地方,能够有效缓解腰痛。大肠俞位于脊柱附近, 其内连督脉, 与膀胱经相毗邻, 对该穴位进行针刺可以有效的调理腰部气血, 改善血液循环, 疏通局部经脉、络脉及经筋之气血，通经止痛。

综上，针刺治疗腰肌劳损多选用配穴，且以远近配穴为主，多选取膀胱经穴及督脉穴，多选用五输穴、背俞穴、下合穴等特定穴，在腧穴配伍中，肾俞、大肠俞、委中为核心腧穴处方。这是首次以复杂网络的方法挖掘出针刺治疗腰肌劳损的核心腧穴处方，接下来，还可开展设计严谨的RCT研究，以客观评价核心腧穴处方的治疗效应，为指导临床提供更有力的证据。