范强芳，王凤英，李灿华，唐小玲

(湖北省黄冈市中医医院，湖北 黄冈 438000)

原发性痛经(PD)占痛经90%以上，发生群体主要为青春期少女和未婚或未育的年轻妇女。流行病学研究表明，PD的发病率为38.7%～51.2%，其中重度痛经患者约占10%～15%[1]，可使患者产生心理恐惧，严重地影响了生活、工作和学习。

中医学认为PD发病机理主要是各种致病因素导致气血运行不畅，胞宫经血流通受阻而致“不通则痛”或胞宫失于濡养“不荣则痛”[2]。现代医学认为PD的主要病因病理是前列腺素合成与释放异常、子宫收缩异常等[3]。目前，现代医学治疗PD无特效的疗法，仅是口服避孕药、非甾体抗炎药及钙离子通道阻滞药等治疗，虽然即时疗效较明显，但副作用大，停药后易复发，不能完全根治[4]。本课题组前期研究发现中医治疗PD显现出很大的优势，本研究旨在观察中药隔姜八髎灸治疗PD的临床疗效及其安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究收集80例符合标准的患者，均来源于黄冈市中医医院妇科门诊，随机分为A、B两组，每组各40例。两组患者的年龄、治疗前VAS评分、COX痛经症状量表症状积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组病例一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 按照中华人民共和国卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》拟定[5]：①经期或经行前后小腹疼痛，痛及腰骶，甚至昏厥，呈周期性发作；②多见于青年未婚女性；③排除盆腔器质性病变所致腹痛。

1.2.2 西医诊断标准 参照全国高等学校教材《妇产科学》[6]制定诊断标准：①以青春期多见，常在初潮后1～2年内发病；②疼痛多自月经来潮后开始，以第1天最剧烈，持续2～3 d后缓解，呈痉挛性疼痛；③可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗；④妇科检查无异常发现。

1.3 纳入标准

①符合PD的中医、西医诊断标准；②年龄 16～30岁；③月经周期规律(28±7)d；④接受本疗法前2周内未服用止痛药、镇静药及激素类药物；⑤无心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病；⑥签署知情同意书；⑦CMSS总分>14分；⑧VAS评分≥40 mm。

1.4 排除标准

①年龄<16岁或>30岁；②对灸疗药物过敏者；③孕期、哺乳期及合并肿瘤等其他妇科疾病者；④合并有心脑血管肝肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者，不适于针灸的其他疾病患者；⑤已接受其他治疗，可影响本研究的效应指标检测者；⑥未按规定用药、无法判断疗效或资料不全者；⑦经妇科及超声检查，西医诊断有子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、盆腔炎等导致的继发性痛经者；⑧月经周期不规律者。

2 治疗方法

2.1 A组中药隔姜八髎灸

2.1.1 方药组成 温经暖宫散:乌药、吴茱萸、白芍、 小茴香、 川芎、当归、延胡索、香附子、鸡血藤、 桂枝、木香、炒枳壳，将药物粉碎混合，密封备用。

2.1.2 操作步骤 患者排空膀胱取俯卧位，暴露腰骶部；治疗范围为：取髂后上棘与骶正中嵴连线为中点，至上2寸、至下3寸、至左右旁2寸，呈椭圆形，覆盖了八髎穴；治疗区域皮肤常规消毒；涂抹姜汁；铺撒中药微粉温经暖宫散；铺单层桑皮纸；铺约3 kg的姜绒，成椭圆形饼状；姜饼上放入艾柱并点燃；连续施灸9壮，治疗时间约2 h。经前第5天及经期第1天各1次，每月2次。1个月经周期为一疗程，连续治疗3个疗程。

2.2 B组针刺八髎穴

患者排空膀胱取俯卧位，选取八髎穴并标记；常规皮肤消毒；选用0.30 mm×40 mm新杏林牌一次性针灸针在穴位正中直刺26～39 mm，得气后行提插捻转平补平泻手法，共行针1 min，留针30 min。经前7 d开始，隔日1次，每月3次。1个月经周期为一疗程，连续治疗3个疗程。

3 观察指标

3.1 疼痛程度评价

3.1.1 视觉模拟评分法(VAS) 痛经时患者对小腹疼痛程度的自评。用一条长约10 cm的直尺，上面标有0～10共10个刻度，“0”表示无痛，“10”表示难以忍受的最剧烈的疼痛，受试者根据个人疼痛感受选择1个最能代表疼痛的数字，在直尺上标出相应的位置，研究者读出刻度即为患者的疼痛VAS分值[7]。

3.1.2 COX痛经症状量表(CMSS) 由小腹部疼痛、恶心、呕吐、乏力、眩晕、食欲不振、头痛、背(腰骶部)痛、腿痛、胃痛、全身疼痛、面色变化、失眠、腹泻、抑郁、易激惹、面红、神经质18项组成。每项变量按严重程度、总发作时间采用5级计分法：①严重程度：0、1、2、3、4分,分别代表无、轻度、中度、较显著、剧烈;②痛经症状总发作时间：0、1、2、3、4分，分别代表无、持续<3 h、持续3～7 h、持续7～24 h、持续>24 h。由患者评价该次月经周期各项变量，分别计分并求得总分。额外卧床时间以小时(h)为单位进行计分评定[8]。见表2。

表2 COX痛经症状量表(CMSS)

3.2 安全性观察

注意事项：①治疗后4 h内禁淋浴;②有皮肤过敏或破损者勿治疗。观察受试者治疗过程中的生命体征及不良反应，如晕针、皮肤感染、药物过敏、神经血管损伤、针刺后遗症等。

3.3 观察时间点

两组均于每个月经周期结束第1天运用VAS及CMSS测评，连续观察3个月经周期、治疗结束3个月随访期均需测评。

4 疗效评价

4.1 疗效标准

综合疗效评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》拟定[9]。临床痊愈：治疗后腹痛及其他症状消失，随访3个月经周期未复发；显效：治疗后腹痛明显减轻，其余症状消失或减轻，不服止痛药能坚持工作，治疗后积分降低至治疗前积分的1/2以下；有效：治疗后腹痛减轻，其余症状好转，服止痛药能坚持工作，治疗后积分降低至治疗前积分的1/2～3/4；无效：腹痛及其他症状无改变者。总有效率=临床痊愈率+显效率+有效率。

4.2 评价方法

5 统计方法

采用SPSS19.0统计软件分析，定量指标以均数±标准差表示，定性指标以频数表、构成比或百分率描述。定量数据符合正态分布采用t检验，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布使用非参数检验，假设检验统一使用双侧检验，给出检验统计量及其对应的P值；定性数据采用卡方检验；以P<0.05表明差异具有统计学意义，P<0.01表明差异具有显著统计学意义。

6 结果

6.1 两组综合疗效比较

两组综合疗效比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)，说明A组治疗中重度PD的疗效明显优于B组。见表3。

表3 两组综合疗效比较 [例(%)]

6.2 两组治疗前后疼痛VAS评分比较

两组治疗前后疼痛VAS评分比较，自第1月经周期至随访期与治疗前比较，差异均有统计学意义，说明两组对疼痛症状的改善均具有明显疗效。组间相比，自第1月经周期至随访期，两组疼痛VAS评分比较差异具有显著统计学意义，说明A组对疼痛症状改善明显优于B组。见表4。

表4 两组治疗前后VAS测评比较

6.3 两组CMSS评分比较

两组治疗前后CMSS评分比较，自第1月经周期至随访期与治疗前相比，差异均有统计学意义，说明两组对疼痛严重程度、发作时间均有明显疗效。组间相比，治疗后第1月经周期，两组严重程度间差异有统计学意义，自第2月经周期至随访期，两组严重程度间差异有显著统计学意义；治疗后第1月经周期至随访期，两组疼痛发作时间之间差异有显著统计学意义。说明A组对疼痛严重程度、发作时间的改善明显优于B组，疗效随治疗时间的延续而显著递增。见表5。

表5 两组治疗前后CMSS测评的比较

7 讨论

八髎穴最早出自于《黄帝内经》，分上髎、次髎、中髎、下髎，骶椎两侧各4个共8个，故称八髎穴，位于足太阳膀胱经，具有补肾调经、行血散瘀等功效，因所处位置对应盆腔，故在妇科疾病中应用广泛。中重度原发性痛经属于中医“经行腹痛”“室女痛经”的范畴，《妇人良方大全》认为痛经有因寒者、气郁者、气结者,《医宗金鉴·妇科心法要诀》指出痛经有寒热、虚实不同,《傅青主女科》认为痛经多与肝、肾、脾有关。调查发现，中重度原发性痛经的中医病因为寒邪，病机以外感寒邪而致寒湿凝滞胞宫为主。现代医学认为中重度原发性痛经的主要病因病理是前列腺素合成与释放异常、子宫收缩异常等，与神经-内分泌-免疫网络、下丘脑-垂体-卵巢- 子宫轴的调控异常及机体代谢通道异常相关。目前，现代医学治疗中重度原发性痛经无特效的疗法，常采用药物口服，虽然即时疗效较明显，但副作用大，停药后易复发，不能完全根治。而中医药治疗中重度原发性痛经疗效好、毒副作用小，显示出很大的优势。

从本研究的结果而言，两种方法经八髎穴治疗中重度PD均有明显疗效。两种方法相比，治疗后第1月经周期至随访期，两组疼痛VAS评分、疼痛持续发作时间之间差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后第1月经周期，两组严重程度间差异有统计学意义(P<0.05)，自第2月经周期至随访期，两组严重程度间差异有显著统计学意义(P<0.01)。说明中药隔姜八髎灸组治疗中重度PD的作用，在整体疗效上，明显优于针刺八髎穴组，定位准确，无创无痛，使用安全，疗效显著。

上述差异的原因在于，现今利用八髎穴治疗PD的临床方法有推拿法、埋线法、针灸法、穴位注射、火攻法及推拿结合砭石等[10]，但因八髎穴解剖结构的复杂性，使临床医师对其定位及针刺操作上存在一定困难，而使疗效不定[11]；且部分治疗为有创有痛，患者紧张畏惧,甚至不能接受。比较上述各方法，本项目的创新点为：①操作技术独到，姜汁→中药微粉温经暖宫散→姜绒→艾炷，运用姜汁、中药微粉、姜绒、艾炷，通过八髎区域，利用艾火的纯阳热力，透入肌肤，刺激组织，以温经通络、散寒祛湿、活血止痛，治疗中重度PD[12]。②我科自制中药微粉温经暖宫散，理气活血、温经止痛，药简力宏。方中吴茱萸、小茴香、桂枝、乌药辛温暖宫[13]，以除血海伏寒，而为君药；当归、白芍、川芎、鸡血藤养血活血，以散血海之瘀滞，而为臣药；延胡索、香附子、木香、炒枳壳理气解郁，以平血海之剧痛。诸药合用，透穴直达病所，共奏养血理气、暖宫调经之功。超微粉碎，密封备用。③药灸覆盖面积大，涵盖了骶后孔中的4对穴，即上、次、中、下髎穴，定位快捷准确，操作简便，无创无痛，患者乐于接受，便于推广。而八髎穴解剖结构复杂，单穴定位较困难。针刺八髎穴由于针刺的深度、角度、提插捻转手法的不同以及个体因素差异，所产生的针感强弱、感传的方向会不同，使得治疗效果和治疗侧重点也有所不同[14]。

中药隔姜八髎灸法治疗PD的理论依据为中医经络学说，在中医辨证论治指导下，运用合适中药及生姜性热味辛温中回阳的功效，姜艾结合施灸，发挥三者协同作用，取相得益彰之效，对患者的八髎穴区域进行刺激，起温经散寒、消癥散结、祛寒除湿、温肾壮阳、益气扶阳及疏通经络作用，进而达到医治疾病的目标。

中药隔姜八髎灸治疗中重度PD，其给药途径特殊、针对性强、起效快、疗效确切、副作用极少，避免了口服、注射、针刺等给药方式的缺陷，并因其施术时无疼痛、对皮肤伤害小等特点，更容易被广大女性患者所接受。临床疗效显著，操作简便，使用安全，具有临床推广价值。

医学发展趋势将从对病原的对抗治疗到重视人体的整体治疗，从着重化学药品到重视发掘源自天然资源的民族医药和天然药物，并认为成功的疾病治疗模式是使机体代谢网络中的异常或缺陷部分正常化，同时又不得干扰其他维系健康所必须的代谢途径调控。我国中医遣药组方治疗疾病正是具有这样的特点和优势，从整体出发，辨证施治，调和阴阳，以维持机体内外环境的协调统一[15]。