王 宇,周鸿飞,王 哲

(1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110033；2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 110033)

随着我国老龄化社会进程的加快，脑卒中的发病率逐年上涨，因其高致残率及高致死率严重影响患者的生存及生活质量，给患者家庭及国家带来沉重的经济与社会负担。缺血性中风是最常见的脑卒中类型，约占全部脑卒中亚型的77%[1]。目前越来越多的研究证据表明缺血性中风急性期是影响中风预后的关键时期，在中风急性期介入针灸疗法可明显改善患者预后，促进神经功能恢复。眼针疗法是由我院彭静山教授首创，用于治疗中风疗效突出，目前已广泛应用于临床。但对于眼针疗法是否能应用于缺血性中风急性期的治疗及具体治疗时间窗尚无明显定论。因此通过本次研究旨在探讨眼针疗法在缺血性中风急性期最佳的介入时间，以便更好地发挥临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年10月—2019年6月辽宁中医药大学附属医院脑病K3科病房的缺血性脑梗死急性期患者135例，以随机数字表法随机分为T1组(发病24 h～3 d)、T2组(发病3～7 d)、T3组(发病7～14 d)3组，各45例。病情轻重按神经功能缺损程度评分标准评定分为轻(评分为7～15分)、中(评分为16～30分)、重(评分为31～45分)3个水平。各组患者年龄、性别、既往史、病情轻重比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组缺血性中风急性期患者一般资料比较

1.2 伦理审查

遵照赫尔辛基宣言及卫计委“涉及人的生物医学研究伦理审查办法”[2]，本次研究的研究方案经由辽宁中医药大学附属医院伦理委员会审核批准。

1.3 诊断标准

1.3.1 中医诊断标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》中诊断标准[3]。

1.3.2 西医诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中急性脑梗死的诊断标准[4]；均经CT或MRI检查确诊为脑梗死。

1.4 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准，并经过CT或MRI确诊者；②年龄35～70岁者；③发病时间24 h～14 d；④神志清楚、生命体征平稳者；⑤首次发病或过去发病但未留下肢体瘫痪等后遗症的再次卒中者；⑥对本研究具有良好的依从性者；⑦签署知情同意书者。

1.5 排除标准

①由脑外伤、脑出血、脑肿瘤等原因导致中风的患者；②合并有严重的循环、呼吸、泌尿、内分泌系统等原发疾病者；③经降压治疗后血压仍维持在收缩压>180 mm Hg或舒张压>110 mm Hg者；④脑卒中急性期急重症或病情多次反复者；⑤精神病患者。

1.6 剔除标准

①患者未按疗程接受治疗者；②患者主动放弃研究者；③临床试验中病情不稳定或出现不良反应者。

2 研究方法

2.1 治疗方法

3组患者按照指南[5]予常规西医对症治疗，如降压、降糖、调脂、抗凝、稳定斑块、改善微循环及神经营养等，并予常规体针治疗，参照《针灸学》新世纪教材第2版[6]。取穴：内关，水沟，极泉，三阴交，尺泽，委中。选用50 mm针灸针，进针后可施捻转手法以得气，采用平补平泻法。在此基础上，3组患者分别在不同时间点介入眼针治疗。T1组患者发病24 h～3 d内开始施行针刺；T2组患者发病3～7 d内开始施行针刺；T3组患者发病7～14 d开始。3组患者眼针取穴方法均参照《彭静山眼针疗法研究》，取：上焦区、下焦区、肝区、肾区[7]。眼针具体操作方法：患者取仰卧位，闭目取穴，常规消毒后，选用35 mm针灸针沿眼针穴区距眶内缘2 mm处顺时针平刺，针刺深度为5～7 mm。进针及出针时手法缓慢以防眼周出血。留针30 min，不施加补泻手法，每日1次，每5 d休息2 d，总疗程为2周。

2.2 观察指标

2.2.1 NHISS评分量表 NIHSS评分量表是预测缺血性脑卒中早期神经功能改善的强有力的预测指标[8]。参照美国国立卫生院制定的NHISS包括意识水平、视野、凝视、面肌运动、上下肢运动、共济运动、言语、感觉、构音功能等11个项目，分数越高表明神经受损越严重。

2.2.2 改良Barthel指数评分表 改良Barthel指数评分表主要用于患者生活活动能力障碍评定，是神经功能康复方案制定的主要参考指标之一[9]。根据其评定总分可分为4级，轻度:评分>60分；中度：41～60分；重度：21～40分；完全：<20分。

2.2.3 简化Fugl-Meyer运动功能量表(FMA) Fugl-Meyer量表可以直接反映患者的运动功能，针对患者上下肢的协同运动、分离运动以及伸肌屈肌、腱反射和协调能力等肢体功能做出准确的定量评价[10]。根据肢体功能障碍程度共分为4级，反应肢体运动功能。轻度：96～100分；中度：85～95分；中重度：50～80分；重度：<50分。

2.3 统计学处理

3 治疗结果

3.1 3组患者NIHSS评分比较

3组治疗前NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。3组治疗14 d后NIHSS评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗7 d后，T1组与T3组组间比较NIHSS评分差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗14 d后，T1组与T2组、T1组与T3组组间对比评分差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 3组患者治疗前后NIHSS评分比较

3.2 3组患者改良Barthel指数比较

3组治疗前改良的Barthel评分差异无统计学意义(P>0.05)。3组治疗14 d后改良Barther指数评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗14 d后，T1组与T3组组间BI指数评分对比差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后改良BI指数评分比较

3.3 3组患者FMA评分比较

3组治疗前FMA评分差异无统计学意义(P>0.05)。3组治疗14 d后FMA评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗7 d后，T1组与T2组、T1组与T3组FMA评分差异有统计学意义(P<0.05)；治疗14 d后，T1组FMA评分与T2、T3组比较,差异有统计学意义(P<0.01)；T2组FMA评分与T3组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者治疗前后FMA评分比较

4 讨论

缺血性脑梗死是指因脑部缺血缺氧，导致脑组织出现缺血性软化或坏死，影响对应部分的神经功能，出现一系列神经功能缺损症状，中医属“中风病”范畴。缺血性脑梗死在一定时间内介入相关治疗可有效减轻脑损伤，同时可以改善预后,这一段时间界限称为治疗时间窗[11]。借此理论，眼针在针对缺血性中风急性期的患者是否也存在一个治疗“时间窗”呢？

中风临床一般分为4期：超早期(发病<6 h)；急性期(发病2周左右)；恢复期(发病2周～6个月)；后遗症期(发病>6个月)[5]。按脑组织缺血后的病理特点，又可分为缺血早期、持续缺血期、再灌注期及组织恢复期。本次研究的病例多数在持续缺血期及再灌注期。

在缺血性中风急性期，神经功能损伤的机制受多种病理变化影响。持续缺血期一般在脑缺血10 min至数小时内，组织局部病变处可观察到神经细胞凋亡、自噬和坏死[12]。缺血再灌注期，脑缺血导致脑细胞损伤后恢复缺血区的血供，其损伤组织不但未能恢复，反而出现一定程度上不可逆的的脑机能障碍，使脑细胞死亡数量进一步增加，形成脑缺血后再灌注损伤。部分大分子物质，如炎症因子、炎症细胞等，因血脑屏障受损进入脑组织，造成脑组织炎性损伤[13]。同时由于自由基、活性氧及活性氮的增加，促进炎性细胞浸润，加重氧化应激反应，进一步加重神经功能损伤。上述多种病理变化不断积累、叠加，最终造成急性期不可逆的脑组织损伤[14]。

以往认为中风急性期，存在脑组织水肿且病情进行性加重，故临床针灸治疗多用于恢复期。Liebeskidds[15]提出再灌注期的治疗与缺血半暗带是否转变为梗死区域密切相关。缺血半暗带是指在脑梗死缺血中心区域的周围存在一个生理功能丧失但组织尚未完全坏死的区域。若能及时恢复血供，其生理功能可能完全恢复；若未能及时恢复血供，一旦半暗带区转化为梗死区，其对应神经功能将完全丧失[16]。半暗带的一般存在6 h，故临床治疗应在6 h以内以“抢救半暗带”为主要治疗原则。现代康复医学认为[17],脑梗死6 h内是挽救脑细胞的黄金期，7 d内是建立半暗带侧支循环的关键，所以针对缺血性中风急性期的针刺治疗应尽早。

基于脑缺血急性期脑组织的上述病理特点，现阶段针灸治疗在急性期的介入时间多在6 h以内或3～7 d。朱崇田等[18]在应用“醒脑开窍”法治疗缺血性中风急性期的研究中发现，对发病6 h以内、发病6 h～3 d、发病后3～7 d、发病后7～14 d共4个不同时间点分别介入醒脑开窍法，结果发现超早期介入醒脑开窍针法可有效改善患者ADL评分及神经功能缺损程度。许军峰等[19]通过对比针刺组和对照组脑缺血再灌注损伤大鼠皮质缺血半暗带细胞超微结构，发现针刺组6 h神经胶质细胞损伤较轻，大部分神经元细胞结构正常，少数水肿，大部分毛细血管已恢复正常，偶见角质细胞凋亡。贾晓杰等[20]对脑缺血再灌注大鼠进行眼针治疗，在3 h、24 h、72 h共3个时间点对大鼠血清中SOD、 MDA及BDNF进行检测，结果表明SOD在24 h开始表达明显降低，同时BDNF的含量随着时间的进展而增加，说明眼针最佳介入时机应在脑缺血早期。杜小正等[21]通过在头穴针刺治疗急性缺血性中风患者肢体肌力中发现，中风后针刺头穴越早，对偏瘫患者即刻肌力改善越明显。

眼针疗法是由我院彭静山教授首创，根据天人地三部诊法、结合五轮、六经、八廓理论，概括出以眼眶为中心覆盖五脏六腑及上中下三焦的“八区十三穴”穴区做为针刺点的一种微针疗法，已被广泛应用于临床，特别是对缺血性中风急性期症状疗效尤为突出[22]。目前眼针改善缺血性中风早期患者神经功能与抗自由基损伤、抗细胞凋亡、抗氧化应激、抗炎症反应、改善病灶部血流量等多个途径关联密切。杜韬等[23]发病24 h内入院的患者进行眼针治疗，发现眼针疗法可提高患者外周血单个核细胞中Nrf2、ARE和NQO1蛋白表达水平，降低Keap1含量，证明眼针可改善Keap1-Nrf2/ARE信号传导通路，改善中风早期出现的氧化应激损伤。周鸿飞等[24]应用SPECT对脑梗死急性期病灶局部脑血流量变化进行观察，发现眼针治疗前病灶处与对侧相应区域的感兴趣区(ROI)摄取比值(0.74±0.12),治疗后(0.91±0.08),证明眼针可增加脑梗死患者局部脑血流量，改善缺血后神经功能。王哲等[25]发现对24 h脑缺血再灌注损伤大鼠眼针干预可明显下调大鼠脑组织中的AQP4蛋白及mRNA表达，从而减轻脑组织水肿，为眼针在急性期的作用机制提供了实验基础。Mi等[26]通过针刺大鼠眼针穴区上焦区、下焦区、肝区、肾区，发现眼针组3 h就出现Bad蛋白表达上调，模型24 h组、 模型72 h组Bad蛋白的表达随着时间延长而进一步增加，眼针治疗72 h后大鼠缺血侧神经元、微血管内皮细胞凋亡、星形胶质细胞损伤程度均照对照组有所减轻。

近年来，早期针灸介入治疗急性脑梗死的疗效已得到临床的普遍认可，其优势更多地体现在对急性期患者认知功能及肢体功能的恢复，但关于眼针介入治疗的具体时机目前尚无统一定论。本研究结果显示，治疗14 d后，T1组FMA评分显著高于T2、T3组，且T2组FMA评分高于T3组。考虑与3 d内患者偏瘫肢体肌肉张力开始恢复有关。T1组治疗14 d后NIHSS及改良BI指数评分显著高于T3组，治疗7 d后T1组与T2组比较差异无统计学意义，其原因可能与观察时间短，且纳入患者数量不足有关。由此得出以下结论：①缺血性中风急性期是影响神经功能后续恢复的关键时期，及早介入眼针可以改善患者整体神经功能；②在急性期患者生命体征平稳后尽早介入眼针疗法，特别是24 h～3 d内这段时间，可以从残损、神经功能、运动功能及生活能力等方面减轻临床症状。

考虑患者在急性期的安全性问题，本次研究选取的患者均在生命体征稳定后进行治疗。因为眼针具有选穴简易、手法轻柔等特点，可有效避免患者出现因强刺激或穴位敏感而出现的血压上升等情况。由此认为眼针疗法针对缺血性中风急性期具有操作简单、有效安全等特点，如果能在卒中中心或神经科进行早期介入治疗不仅可提高临床疗效，同时也可减轻患者远期的经济负担。遗憾的是，由于本科室患者样本采集的限制，本研究所选的介入时机仍有一定的局限性，并未选取超早期的患者进行临床观察，今后将进行多中心试验以完善样本时机，进一步探索眼针疗法对缺血性中风急性期的最佳介入时机。