高俊虎，王 博，左冬冬

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

肩关节是由盂肱、肩胛胸壁、肩锁、胸锁关节构成，这4个部分共同完成人体肩部的功能，在人体受到外伤，例如骨折或者肩部的肌肉劳损等就会使肩关节出现凝滞状态，气血不通，造成组织粘连，在肩关节囊、周围滑囊、肌肉、肌腱等软组织部位，引发慢性炎症，进而出现肩部疼痛和运动障碍[1-2]。肩周炎的发病年龄多在40～70岁，但目前发病年龄有年轻化的趋势，最新研究表明，肩周炎患者中女性发病多见，年龄35～50岁，左右手差异无统计学意义[3-4]。

中医学将肩周炎的一系列症状归纳为“痹证”的范畴，故又有“肩痹”“肩胛周痹”等称谓[5-6]。《素问·痹论》认为其病因与风寒湿邪侵袭有关。《灵枢·贼风》篇则认为肩周炎乃伤后恶血停聚于肌肉筋骨之间，气血运行不畅，易受风寒湿邪侵犯，恶血与外邪侵袭则发为痹证。《诸病源候论》载：“此由体虛，腠理开，风邪在于筋故也，……邪客机关，则使筋挛，邪客足太阳之络，令人肩背拘急……”《仙授理伤续断秘方》曰：“带伤筋骨，肩背疼痛”。

针刺治疗肩周炎的优势显著，多以循经局部取穴为主，配合少量远端取穴或经外奇穴。可以发挥祛风除湿、疏通经络、温经散寒、调补脏腑、通痹止痛的作用，发挥病去正存、标本兼治、不易复发的长期效果[7-10]。现代医学也认为针刺疗法有明确的镇痛、抗炎作用，针刺可直接作用于患处，改善局部血液循环，促进炎症产物的吸收和代谢，局部症状改善明显。电针是在针刺的基础上加电刺激，利用中枢神经系统内存在优势兴奋灶的现象，使病理的影响转归到健康状态，能起到更好的治疗效果[11-12]。而Mulligan动态关节松动手法是一种新的手法治疗技术,可使关节在短时间内恢复功能、减轻症状[13-15]。因此本研究观察电针结合Mulligan动态关节松动手法对肩周炎的治疗效果，并探讨其可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年10月—2018年10月符合纳入标准的有肩关节关节痛、活动受限病史3个月以上的肩周炎患者80例，病变肩关节共85个，应用随机数字表将患者分为电针加手法组和手法组，每组各40例。各组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参考《中医病证诊断疗效标准》(2012版)制定[16]。①有风湿寒邪侵袭史或外伤史;②肩部疼痛及活动痛，夜间加重，可放射到手，但无感觉异常;③肩关节活动尤以上举、外展、内、外旋受限;④肩周压痛，特别是肱二头肌长头腱沟;⑤肩周肌肉痉挛或肌萎缩。

1.3 纳入标准

①年龄40～70岁;②符合诊断标准;③有慢性劳损、受凉、软组织伤病史;④男女不限;⑤X线检查结果为阴性;⑥并经药物和理疗未能缓解症状病例;⑦患者知情同意，能够配合治疗，并且签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合诊断标准的肩部疼痛患者;②有明确外伤史的创伤性急性期，肩部骨折或脱位;③不能配合治疗的患者;④严重的心脏相关疾病、肝肾损伤的患者;⑤精神类疾病患者;⑥患有血液系统疾病，凝血功能障碍患者;⑦有关节肿瘤、感染等其他病变的患者。

1.5 脱落标准

①出现严重不良反应，不宜继续进行或拒绝再进行治疗者;②治疗过程中退出治疗或不接收继续治疗者;③依从性差、影响疗效评价者;④治疗过程中接受其他治疗方案进行治疗的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 手法组 采用Mulligan动态关节松动手法进行治疗。Mulligan动态关节松动手法主要包括：①肩胛骨动态关节松动;②肩锁关节动态松动;③肩关节动态内旋松动;④盂肱关节动态关节松动。每个手法10个一组，共治疗3组，每日1次，治疗2周。

1.6.2 电针加手法组 采用电针加Mulligan动态关节松动手法进行治疗。

1.6.2.1 电针取穴 依据《中华人民共和国国家标准》(GB12346-90)经穴部位。取肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、肩前、风门、手三里、天宗、阿是穴、条口。

1.6.2.2 电针操作方法 患者如为双侧病变，取坐位；如为单侧病变，取侧卧位，暴露患侧肩膀。选择华佗牌铜柄带环一次性针灸针(电针仪用针灸针，0.25 mm×40 mm，苏械注准20162270970，苏州医疗用品厂有限公司)，在取穴部位用75%乙醇消毒，快速进针，直刺40～50 mm，酸、麻、胀得气后，连接华佗牌电子针疗仪电针脉冲针灸经络理疗仪(苏械注准20172270675，苏州医疗用品厂有限公司)，疏密波，2/100 Hz，电流强度以患者感到舒适为宜，留针30 min。取针后嘱患者向各个方向自行活动肩关节,Mulligan动态关节松动手法与手法组一致。每日治疗1次，治疗2周。

1.7 观察指标

1.7.1 肩关节功能 采用国际通用Constant-Murley量表评定肩关节功能[17]，共计100分，其中疼痛计15分，日常生活活动计20分，关节活动度计40分，肌力计25分。分数越高代表肩关节的功能越好。

1.7.2 肩关节主动活动角度 肩关节主动活动主要是测定肩周炎患者内旋、外旋、前屈、后伸、外展的角度。患者端坐位或站立位，采用通用量角器(日本三量数显角度尺)测定内旋、外旋、前屈、后伸、外展的角度。测定前屈和后伸时以肱骨侧面的肩峰为轴心，移动臂与肱骨干平行，固定臂与躯干(腋中线)平行；测量外展时以肩峰后部为轴心，移动臂与肱骨干平行，固定臂与躯干(脊柱)平行；测量内旋和外旋时以尺骨鹰嘴为轴心，移动臂与前臂纵轴平行，固定臂与地面垂直。

1.7.3 TNF-α、IL-6水平 采用酶联免疫吸附法测定TNF-α、IL-6水平，观察肩周炎患者治疗前后的炎症因子水平。患者在治疗前和治疗两周后清晨空腹于肘静脉部位抽取静脉血5 mL，置于无抗凝剂的一次性真空采血管中，3 000 r/min分离血清，在-20℃冰箱中贮存备用。采用晶美生物工程(北京)有限公司生产的试剂盒检测血清TNF-α、IL-6水平，测定过程严格按照说明书进行。

1.8 临床疗效判定标准

参考《中医病证诊断疗效标准》[16]与《中药新药临床研究指导原则(试行)》[18]拟定。分为治愈、显效、有效和无效，总有效率为治愈率、显效率及有效率之和。治愈：肩部疼痛症状消失，肩关节功能评分改善≥90%，肩关节可以正常活动且无疼痛感;显效：肩部疼痛明显减轻，60%≤肩关节功能评分改善<90%,前屈上举角度>120°，外展角度>80°;有效：肩部疼痛减轻，30%≤肩关节功能评分改善<60%,前屈上举角度>100°，外展角度>70°；无效：肩部疼痛症状未改善甚至加重，肩关节功能评分改善<30%。

1.9 统计学处理

2 结果

治疗2周后，电针加手法组有1例患者不能坚持治疗，被剔除。最后纳入数据统计的患者数为39例。

2.1 两组临床疗效比较

电针加手法组总有效率为92.31%,手法组总有效率80.00%。可见电针加Mulligan动态关节松动手法的治疗方案对肩周的疗效优于单纯使用Mulligan动态关节松动手法，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组肩关节功能评分比较

治疗前电针加手法组肩关节功能评分与手法组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后电针加手法组肩关节功能评分与手法组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均较治疗前有改善，但电针加手法组更优。见表3。

表3 两组肩关节功能评分比较

2.3 两组肩关节主动活动角度比较

治疗前电针加手法组肩关节主动活动角度(包括内旋、外旋、前屈、后伸和外展)与手法组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后电针加手法组和手法组的肩关节主动活动角度均较治疗前有改善(P<0.05)，但电针与手法组更优(P<0.05)。见表4。

表4 两组肩关节主动活动角度比较

2.4 两组TNF-α、IL-6水平比较

治疗前电针加手法组炎症因子TNF-α、IL-6水平与手法组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后电针加手法组和手法组的TNF-α、IL-6水平均较治疗前有改善(P<0.05)，但电针加手法组更优(P<0.05)。见表5。

表5 两组TNF-α、IL-6水平比较

3 讨论

根据肩周炎的发病特点，可以将肩周炎分为继发性及原发性两大类，继发性肩周炎主要是因外伤所造成的肩部疼痛和运动功能障碍；原发性肩周炎又被称为特发性肩周炎，其发病原因尚未明确。肩周炎患者的关节及周围组织会有黏连和炎症，肱二头肌长头肌腱及短头肌腱水肿，表现结节间沟及喙突压痛明显，关节活动受限及疼痛，严重时可以形成冰冻肩甚至丧失肩关节功能。国内外治疗肩周炎的力学方法迅速发展，已经成为独立的体系，取得了很好的临床效果，且患者的接受程度较高。Mulligan动态关节松动手法是由新西兰物理治疗师Brian Mulligan先生及其同事所创立，特别针对关节运动的一种治疗技术。

中医学将肩周炎归为痹证的范畴，故又有“漏肩风”“肩痹”“锁肩风”“肩胛周痹”“肩凝症”等病名[19-20]。《素问·长刺节论》言：“病在筋，筋挛节痛，不可行，名曰筋痹”，认为其病因与风寒湿邪侵袭有关。《灵枢·贼风》篇认为伤后恶血停聚于肌肉筋骨之间，气血运行不畅，易受风寒湿邪侵犯，恶血与外邪侵袭则发为痹证。《诸病源候论》载：“此由体虛，腠理开，风邪在于筋故也，……邪客机关，则使筋挛，邪客足太阳之络，令人肩背拘急……”现存最早的一部骨伤科专著《仙授理伤续断秘方》(唐代蔺道人)中记载：“带伤筋骨，肩背疼痛”。可见肩周炎患者有经络气滞、气虛、血虛以及兼风、兼痰等表现。

临床研究发现，针刺治疗肩周炎可缓解患者疼痛症状，提高肩关节活动度，改善日常活动受限，现代医学也认为针刺疗法有明确的镇痛、抗炎作用。电针疗法是在针刺的基础上加电刺激，利用电针治疗仪输出电流，通过毫针作用于人体的穴位，从而达到治疗疾病的目的。穴位周围的感觉传导器较密集，电针疗法可以通过持续的电流，将刺激通过脊髓神经传入大脑，并调节大脑的兴奋性提高痛阈，从而减轻疼痛，另一方面可以使萎缩的肌肉局部节律性收缩，改善肌肉组织的供血情况，加快对炎症物质的代谢，以达到缓解疼痛肿胀的目的。

本研究选取肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、肩前、风门、手三里、天宗、阿是穴和条口。其中肩髃属于手阳明大肠经，有疏经通络、理气化痰的作用，主要用于治疗肩臂挛痛、上肢不遂及瘾疹等病症。肩髎属手少阳三焦经，祛风湿、通经络，主治肩臂痛、上肢麻痹或瘫痪及肩关节周围炎等。肩贞属手太阳小肠经，清头聪耳、通经活络，主治肩胛疼痛、手臂不举、上肢麻木、耳鸣、齿疼、瘰疬及肩关节周围炎等。臂臑属手阳明大肠经，通经活络、理气消痰，主治肩臂疼痛、颈项强急、瘿气、瘰疬、肩关节周围炎及急性结膜炎等。肩前属经外奇穴，主治上肢瘫痪、肩关节周围炎、臂不能举及肩臂内侧痛。风门属足太阳膀胱经，宣肺解表、益气固表，主治伤风咳嗽、头痛发热、胸背彻痛、项强及痈疽发背等。手三里属于手阳明大肠经，疏经通络、消肿止痛、清肠利腑，主要用于配合治疗手臂无力、上肢不遂、腹痛、腹泻、齿痛及颊肿等病症。天宗属手太阳小肠经，舒筋活络、理气消肿，主治肩胛酸痛、肩周炎和肩背软组织损伤。条口属足阳明胃经，舒筋活络、理气和中，主治膝胫酸痛、两足无力、脚气、转筋、腹痛、泄泻及肩凝症等。诸穴配合共奏舒筋活络、化瘀止痛之功。

本研究发现，治疗2周后电针加手法组总有效率为92.31%；手法组总有效率80.00%,可见电针加Mulligan动态关节松动手法的治疗方案对肩周的疗效优于单纯使用Mulligan动态关节松动手法。治疗前电针加手法组肩关节主动活动角度和肩关节功能评分与手法组比较，差异无统计学意义；治疗后电针加手法组和手法组的肩关节主动活动角度和肩关节功能评分均较治疗前有改善，但电针加手法组更优。治疗前电针加手法组炎症因子水平与手法组比较，差异无统计学意义;治疗后电针加手法组和手法组的TNF-α、IL-6水平均较治疗前有改善，但电针加手法组更优。可见，电针结合Mulligan动态关节松动手法治疗肩周炎的临床疗效肯定，能明显改善临床的症状和体征，其可能的作用机制是降低炎症因子水平。