徐文嵩，董宝强△，柳 婷

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847； 2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110033)

膝关节骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)是一种退行性骨关节疾病，多发生于40岁以上的中老年人，女性多于男性。其特征是关节软骨发生原发性或继发性的纤维化、皲裂等病理改变，并在关节边缘有骨赘形成，临床表现为膝关节肿痛、僵硬、关节活动障碍，伴积液、弹响甚至绞锁等[1]。OA的具体病因尚不明确，考虑与年龄、肥胖、创伤及遗传等因素有关。OA属于中医“痹证”范畴，是引起膝痛的常见原因之一。WHO把每年的10月12日定为“世界骨关节炎日”，因为它具有高发病率及高致残率，严重影响人们的健康，所以越来越得到全世界的关注。目前，OA的治疗方法因关节炎的严重程度而异，包括药物、非药物及手术治疗[2]，西医保守治疗OA常规需服用非甾体抗炎药及软骨保护剂，长期使用会产生不良反应[3]，如胃肠道及肝功能影响，且临床疗效不甚理想[4]。而中医特种针刺疗法治疗本病具有独特的优势与显著的疗效，也可以减少对镇痛药物的使用和依赖。本临床研究采用眼针带针运动结合体针治疗膝关节骨性关节炎，与普通针刺治疗相比疗效满意，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年3月—2018年9月在我院住院患者46例，中医诊断为“膝痹病”，西医诊断为“膝关节僵硬或膝关节骨性关节炎”。根据随机数字表法将上述46例患者随机分为观察组与对照组，每组23例。观察组：男性9例，女性14例；年龄46～75岁；病程1～6年。对照组：男性8例，女性15例；年龄46～75岁；病程1～6年。两组年龄、性别、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照OA的诊断标准(依据《2007年版膝关节OA诊治指南》)[5]：①膝关节反复疼痛约1个月；②膝关节DR片示膝关节间隙变窄，有软骨下骨硬化和/或囊性改变，关节边缘有骨赘形成；③关节液至少2次清亮、黏稠，WBC<2 000个/mL；④中老年患者≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音感。

结合症状与体征、实验室检查及影像学检查,符合上述①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥条即可诊断为膝关节骨性关节炎(OA)。

1.2.2 中医诊断标准 下列辨证分型参照国家中医药管理局颁布的《膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案》[6]。

1.3 纳入标准

①符合上述膝关节骨性关节炎诊断标准的患者；②年龄45～75岁者；③认知清楚，接受并配合入组检查及治疗；④经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断标准；②年龄不符合者；③排除其它膝关节疾病，如类风湿性关节炎、痛风性关节炎、化脓性关节炎、膝关节急性损伤、骨折及脱位等；④合并严重心脑血管疾病、血液病、呼吸系统疾病及皮肤疾病；⑤有结核、肿瘤、重度骨质疏松症和凝血功能障碍；⑥精神障碍或精神紧张者；⑦妊娠及哺乳期妇女；⑧无法配合完成治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采取常规体针治疗,参考国家中医药管理局颁发的膝痹病的诊疗方案中的针灸取穴方法[6]，局部取穴：患侧犊鼻、内膝眼、鹤顶、阳陵泉、足三里、膝阳关及阿是穴；远端取穴：昆仑、悬钟。风寒湿痹证加风府、合谷、阴陵泉；风湿热痹证加阳陵泉、曲池；瘀血闭阻证加血海、膈俞；肝肾亏虚证加太溪、太冲、肾俞、肝俞。局部皮肤常规消毒后，选用0.30 mm×40 mm华佗牌不锈钢毫针，直刺25～40 mm。进针后行平补平泻手法，局部有酸胀感即为得气。得气后留针20 min。1次/d，7次为1个疗程，共2个疗程。

2.2 观察组

在对照组体针针刺基础上采用眼针带针运动疗法。

2.2.1 眼针针刺 眼针取穴依据《中华眼针》[7]，取双侧肝区、肾区、脾区、下焦区，用华佗牌0.30 mm×13 mm不锈钢毫针在眼眶外沿皮横刺，刺入深度为5～10 mm,即达真皮皮下组织中即可。针刺时嘱患者闭目，术者一手轻按患者眼睑以固定眼球，另一手持针迅速准确刺入相应穴区。刺入后不行提插捻转手法，以酸胀得气为度，如无酸胀感，可刮针柄或更换针刺方向，直至得气。注意不可深刺，不可跨区。得气后留针1～2 h。

2.2.2 眼针带针运动疗法 体针留针20 min出针后，眼针继续留针，同时指导患者眼针带针运动。先进行股四头肌等长收缩锻炼：让患者背伸踝关节同时用最大的力度绷紧大腿肌肉保持5 s，然后放松，反复进行。然后进行膝关节主动伸屈功能锻炼：患者取坐位或仰卧位，先伸直膝关节最大角度(以出现疼痛为度)，再屈曲膝关节至最大角度(以出现疼痛为度)，反复进行。上述两种运动疗法交替进行，每组做15～20 min，中间休息5～10 min。1次/d，7次为1个疗程，共2个疗程。

2.3 基础治疗

两组均同时采用以下基础治疗。

2.3.1 健康指导 指导离床活动时佩戴开洞式护膝(显露髌骨)以稳定膝关节，避免频繁蹲起、爬坡、上下楼、远行、暴走等增加关节负荷的不良活动；控制体重或减肥；注意关节局部保暖，避免受凉。

2.3.2 TDP电磁波治疗仪结合中药塌渍治疗 采用我院长期治疗慢性筋骨疾病的外用复方——止痛散[医院院内制剂，批号：辽卫药制字(93)N042-06号]，作为塌渍方，加入50%酒精溶剂调至糊状平摊在10 cm×15 cm的纱布表面(厚度约2～3 mm)，外敷在患膝最痛处，再用TDP电磁波治疗仪照射(重庆勾公牌)，治疗盘距离外敷药布约20 cm，以局部有温热感为度，30 min/次，1次/d[8]。

3 评价指标

在治疗前、治疗结束时、治疗结束后第2周、治疗结束后第4周分别随访评价并记录以下指标。

3.1 VAS疼痛评分

膝关节疼痛程度的评分使用VAS视觉模拟疼痛量表(Visual Analogue Scale,VAS)，分值为0～10分，0分为无痛，10分为患者能想象到最痛的程度。轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～10分[9]。

3.2 疗效判定标准

参考《中医病证诊断疗效标准》中关于“膝痹病”的疗效判定标准[10]。临床治愈：膝痛等临床症状完全消失，关节功能恢复至正常水平，日常劳作无影响;显效：膝痛等临床症状明显好转，关节功能基本恢复正常，日常劳作无明显影响;有效：膝痛等临床症状和关节功能有所改善，但仍影响日常劳作;无效：临床症状无好转，关节功能无改善。治疗总显效率：(临床治愈数+显效数)/总病例数×100%。

3.3 膝关节Lysholm评分

膝关节Lysholm评分[11]是膝关节疾病常用的疗效评定量表。其作为一个问卷形式的百分制评分系统，包括8个评分量表，即跛行程度5分、是否需要支撑5分、交锁程度15分、不稳定程度25分、疼痛程度25分、肿胀程度10分、爬楼梯是否困难10分及下蹲是否困难5分，总分为100分。分数越高表明膝关节的功能越好。

4 统计方法

应用SPSS19.0统计学软件对两组数据进行统计学分析，以百分比表示计数资料，计量资料组内及组间应用t检验，采用χ2检验比较两组疗效，当P<0.05时差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 观察组与对照组治疗前后VAS疼痛评分比较

观察组与对照组在治疗前、治疗结束时、治疗结束后第2周、第4周，记录VAS评分并进行统计学分析。如表2所示，治疗前两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。而治疗结束时以及治疗后随访两次的VAS评分通过数据比较发现，两组的治疗对于疼痛评分均有显著的降低，但观察组比对照组的评分更低，差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 两组VAS疼痛评分情况

5.2 两组膝关节Lysholm评分比较

表3所示,两组在膝关节Lysholm评分的比较表明，治疗前两组Lysholm评分差异无统计学意义(P>0.05)。而在治疗结束时、治疗结束后第2周以及治疗结束后第4周，观察组的膝关节Lysholm评分显著优于对照组,两组比较差异具有统计学意义(P<0.01)。

表3 两组膝关节Lysholm评分情况

5.3 治疗结束时两组治愈率及显效率比较

观察组和对照组的患者在2个疗程结束治疗时，进行治愈率与显效率的比较，见表4。观察组的治愈率为52.17%、显效率为86.96%，均显著优于对照组的治愈率(21.74%)与显效率(53.17%),差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组临床疗效情况 (例)

6 讨论

膝关节骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)多见于50岁以上的中老年，以膝关节软骨退变为主，并累及软骨下骨、滑膜及关节周围组织。OA的发病机制尚不明确，但多认为与软骨代谢紊乱、无菌性炎症、肥胖、内分泌代谢失调和遗传等多种因素有关[12]。该病属于中医学“膝痹”“膝骨痹”范畴，治疗目的主要是减少关节的磨损、消除炎症刺激、加强股四头肌功能锻炼、增加膝关节稳定性、最大限度地恢复关节功能[13]。目前，膝关节骨关节炎的治疗方法很多，但无论是中医还是西医，治疗方法都存在局限性，大多采用综合治疗的方式[14-15]。无论采用何治疗方法，患者的健康教育及行为疗法是治疗的前提，而股四头肌的功能锻炼是维持治疗效果、避免疾病复发的关键。

中医认为本病以肝肾亏虚、气血不足为本，外感于风寒湿邪或劳逸失度或跌打损伤致局部气血运行不畅、经脉瘀阻不通、筋骨失养而发病。《灵枢·海论》记载：“经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”，《灵枢·本脏》曰：“经络者，可以行气血而营阴阳，濡筋骨利关节者也”，说明了经络与关节的联系以及经络对于关节的作用，为针灸治疗膝关节骨关节炎提供了理论基础[16]。传统针刺治疗本病大多以局部取穴为主，虽有一定疗效，但并不理想。

眼针疗法为我院著名针灸名家彭静山教授于上个世纪70年代所发明，《灵枢·邪气脏腑病形》篇记载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其经阳气上走于目而为睛”。《灵枢·口问》篇记载：“目者，宗脉之所聚也”，《灵枢·五脏生成》曰：“诸脉者，皆属于目，目得血而能视”。《兰室秘藏 》曰 ：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾土而上贯于目。”上述文献记载揭示了眼睛与脏腑经络有着紧密的联系。明代著名医家王肯堂所作的《证治准绳·目门》中记载:“华元化(即华佗)云：目形类丸，瞳神居中而前，如日月之丽东南而晚西北也。内有大络六，谓心、肺、脾、肝、肾，命门各主其一；中络八，谓胆、胃，大小肠，三焦、膀胱各主其一；外有旁支细络莫知其数，皆悬贯于脑，下连脏腑，通畅血气往来以滋于目。故凡病发，则有形色丝络显现，而可验内之何脏腑受病也……”此文明确说明了通过观察眼睛的脉络变化，可以判断内在脏腑病变情况，为“观眼识病”提供了重要的理论依据。在中医眼病的诊治中，由于眼与脏腑的相互联系，并结合五行与八卦，中医古代医家创立了五轮八廓学说。彭老根据华佗的“观眼识病”学术思想以及中医五轮八廓学说，并通过临床长期的经验总结，规范八廓的分区与所属脏腑，据此创立眼针疗法，并以针刺眼部经区来治疗相关疾病[17-18]。

膝关节骨关节炎属于骨关节退行性疾病，包括关节周围骨骼肌的肌力减退、肌肉萎缩、韧带松弛、关节软骨磨损退变等病理变化，多与年老机能退化密切相关。肝主筋、肾主骨，肝肾不足则筋骨失养，《黄帝内经》明确记载男子六八、女子六七开始，肝气衰，筋不能动，进而肾气衰竭，形体皆极，故中医认为本病以肝肾亏虚为本。且足厥阴肝经循行于“上腘内廉”，足少阴肾经循行于“出腘内廉”，肝经与肾经均循行于膝关节内侧，而膝关节内侧常常是OA的疼痛好发部位，故取“肝区”“肾区”以补肝肾、强筋骨[19]。由于OA后期，常伴有股四头肌萎缩、无力，《灵枢·五变》载：“麤(粗)理而肉不坚者，善病痹”，脾主肌肉，为气血生化之源，足太阴脾经“上循膝股内前廉”，故膝部与脾经亦密切相关，因此取眼针“脾区”健脾益气以强壮肌肉。本病发病部位在膝部，属下焦，根据眼针取穴规律，故取下焦区。诸穴相配可达补益肝肾、健脾益气、舒筋通络、活血止痛之效，与体针结合，可达标本兼治的治疗目的。

OA患者由于关节疼痛而关节活动减少，长期以往会导致股四头肌的肌力下降，发生肌肉的废用性萎缩，并直接影响膝关节的稳定性，而膝关节不稳又导致膝关节各关节面压力分布异常，因此锻炼股四头肌、增加膝关节稳定性对OA的患者至关重要[20]。美国骨科医师协会(AAOS)发布的2013版《膝骨关节炎循证指南》中，把有氧锻炼推荐等级为强烈推荐。但因为关节疼痛及僵硬，患者在早期无法有效的进行功能锻炼，而针刺疗法具有舒筋止痛的作用，如何把针刺镇痛与关节功能锻炼有效结合，一直是困扰临床的问题，因为传统的针刺方法，由于针刺在关节局部，无法进行带针活动，而本项研究则为带针运动疗法开辟了一个新的方向，很好的解决了针刺时无法进行关节活动的难题。

本研究采用眼针带针运动属于针刺运动疗法范畴，眼针结合体针刺激经穴，可明显改善膝关节的活动度及缓解疼痛，眼针留针时仍具有止痛作用且不影响下肢的运动，可以使患者更好的进行关节功能锻炼。因此，眼针留针时进行股四头肌功能锻炼疗效更为显著。

但本研究中尚存在样本量少、对于眼针的作用机理缺乏现代试验数据支撑、针刺的角度、刺激强度和频率缺乏量化指标等不足，笔者将在今后的临床及科研工作中进一步探索和研究。而且本研究发现，观察组与对照组对于骨关节炎的治愈率都不是很高，分别是52.17%、21.74%，考虑与单纯应用中医疗法而未采用西药治疗有关，对于关节磨损严重、关节间隙变窄的严重病例，还应当采用中西医结合治疗，今后将在临床工作中进一步探索提高治愈率的方法。

综上所述，眼针带针运动结合体针治疗膝关节骨性关节炎把针刺与功能锻炼相结合，具有副作用小、成本低廉、患者痛苦少、疗效显著的特点，明显优于单纯体针治疗，值得临床推广应用。