唐 超

(四川省大竹县人民医院，四川 大竹 635100)

下颌阻生第三磨牙拔除术较为复杂，术后给患者带来难以忍受的痛苦，研究发现中重度疼痛占40%，轻中度疼痛占60%[1]，如何减轻术后疼痛备受关注。重度疼痛使患者烦躁，影响睡眠，影响康复。术后镇痛首选阿片类药物，由于门诊手术特殊性，阿片类药物的嗜睡、抑制呼吸等使用风险[2]，限制了在口腔科门诊手术中的应用。如何安全有效缓解拔牙术后疼痛和寻找最优镇痛方式是口腔外科医生关注的问题。本研究拟分析在下颌阻生第三磨牙的拔除患者使用加巴喷丁联合美洛昔康超前镇痛在围手术期的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年11月至2018年11月大竹县人民医院口腔外科门诊拟拔除下颌水平低位阻生牙患者60例，纳入标准：①年龄≥18 岁；②无全身系统性疾病；③无非甾体类药物过敏史；④拔牙前未服用止痛消炎药；⑤患者下颌第三磨牙水平埋伏阻生，需要切龈、翻瓣、去骨、分牙、缝合；⑥手术在30～60 min内完成；⑦患者自愿参加并认真填写调查问卷。排除标准：①消化道溃疡或出血；②心脑血管疾病；③怀孕或哺乳期妇女；④干槽症；⑤胰腺炎患者。剔除标准：①对视觉模拟评分表(VAS)不能理解；②未按医嘱用药者；③不能耐受不良反应退出研究者。按照数字随机表法分为观察组(A组)和对照组(B组)各30例，其中观察组男17例，女13例，年龄20～50岁[(33.69±9.73)岁]，体重41～78 kg[(52.17±9.37)kg]；对照组30例，男18例，女12例，年龄21～49岁[(32.78±8.83)岁]；体质量40～65 kg[(51.35±9.54)kg]。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法对照组患者准备手术前1小时给予美洛昔康片(商品名：莫比可，上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字H20020217，规格：7.5 mg×7片)7.5 mg，术后24 h给予美洛昔康片7.5 mg qd，疗程168 h。观察组患者准备手术前1小时给予美洛昔康片7.5 mg和加巴喷丁(商品名：迭力，江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20040527，规格：0.1 g×48片)0.3 g，术后24 h给予美洛昔康片7.5 mg qd和术后给予加巴喷丁 0.3 g tid，疗程168 h。所有患者采用颊侧角形切口翻瓣，涡轮机去骨分牙拔除。术后常规给予 5～7 d 抗生素。向患者发放调查问卷，告知患者正确填写方法，患者自行填写，于第168 h复诊交回。拔牙手术操作者与问卷调查者为同一医师，此期间共发放调查问卷60份，完整填写并回收60份。

1.3 观察指标①对比两组术后24、48、72、96、120、144、168 h静息状态下视觉模拟评分(VAS)，0～10分，代表轻-重度疼痛。②根据术后不同时间点VAS结果，评价术后镇痛满意度[3]，0分：优；<3分：良好；3～4分：一般；5～9分：差。优、良认为满意，一般、差认为不满意。③记录患者服药后出现的不良反应。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用重复测量数据方差分析和LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组用药后各时间点VAS评分比较A组患者手术后第24、48、72、96、120、144、168 h的VAS评分均低于B组患者 (P<0.05)，见表1。

表1 两组术后不同时点VAS评分比较 (分)

2.2 两组镇痛满意度比较A组术后镇痛满意度为86.6%，B组术后镇痛满意为70.0%，A组明显高于B组(χ2=5.45，P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后镇痛满意度比较

2.3 两组术后不良反应比较A组不良反应发生率为13.3%，B组为10.0%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组出现的不良反应经对症治疗后症状均缓解。

表3 两组患者术后不良反应情况比较

3 讨论

阻生牙拔除是口腔门诊经常遇到的一种复杂手术，由于受到局部解剖的限制，低位阻生第三磨牙的拔除非常困难，需要翻瓣、去骨、劈牙，大多数患者术后易出现肿胀、疼痛、开口受限等并发症。低位阻生第三磨牙的拔除手术常作为评价镇痛药短期疗效的经典模型[4]。目前术中采用笑气镇静镇痛，减少患者术中焦虑[5]，但术后疼痛反应仍最为敏感，剧烈的疼痛加重患者焦虑情绪，严重者产生牙科恐惧症，降低治疗的依从性，给患者的生活带来不便。目前患者对舒适化治疗要求提高，“超前镇痛”的研究受到口腔颌面外科医师的重视。

当外界疼痛刺激传入中枢神经系统致中枢致敏，产生痛觉过敏或术后严重疼痛[6]。超前镇痛是指手术前通过局部麻醉注射或非甾体类抗炎镇痛药或阿片类止痛药药物达到减少术后疼痛。超前镇痛的本质在于预防中枢疼痛过敏的发生，镇痛药物的提前干预减少和(或) 防止围术期有害外周传入刺激对机体造成近期或长期慢性不利影响。Bian等[7]研究证实非甾体类抗炎药有确切的超前镇痛效果，美洛昔康是一钟COX-2选择性抑制剂，降低前列腺素(PGs)的合成[8]，对COX-1无作用，镇痛和消炎，对血小板和胃黏膜影响甚微，对循环和呼吸无抑制，安全应用于口腔科手术[9]。第三磨牙拔除后细胞因子 TNF-α、IL-1β等明显增加，与COX 基因表达直接相关[10]，布洛芬通过抑制NF-κB的表达，减少TNF-α 等细胞因子的转录，阻止COX 的产生，达到控制疼痛的目的。本研究证实术前及术后应用美洛昔康缓解拔牙术后疼痛，无严重不良反应发生，但单用美洛昔康术在24、48、72 h评分仍属于中-重度疼痛。

加巴喷丁作为一种抗癫痫药物应用于临床，目前多个指南推荐作为神经病理性疼痛的一线药物[11]，Okan等[12]在加巴喷丁治疗开胸术后慢性疼痛的研究显示，和萘普生(500 mgbid)相比，加巴喷丁能明显减轻伤口疼痛和神经病理性疼痛。周勤[13]等研究发现在开胸手术术前和术后持续应用加巴喷丁减少术后急性疼痛的评分，不良反应发生率较少。本研究发现加巴喷丁联合美洛昔康超前镇痛应用于颌面外科手术，术后不同时间点的VAS评分明显优于单用美洛昔康组，表明两种药物联合使用镇痛效果优于对照组，观察组可能通过阻断和抑制信号传递，降低周围神经末梢局部炎性反应的传入，致使中枢和外周避免敏化[14]，减少神经元可塑性变化[15]。本研究联合用药组镇痛满意度86.6%，明显优于单用美洛昔康组，未出现严重不良反应，临床安全可靠。

综述所述，加巴喷丁联合美洛昔康超前镇痛对下颌低位阻生牙拔除术后疼痛有确切疗效，不良反应轻，值得临床推广应用。