周 卉，朱 颖，杨 淼，夏 伟，李蓬秋，杨 艳

(四川省医学科学院.四川省人民医院内分泌科，四川 成都 610072)

糖尿病是一种常见的全身代谢性疾病，长期高血糖可引起多种慢性并发症，导致终生残疾甚至死亡[1]。外科尤其是重症监护室住院患者并非因血糖异常入院，医生容易忽略由高血糖、低血糖带来的一系列不利影响。长久以来对于外科重症监护室的血糖管理模式是一种常规会诊管理模式，由外科ICU医护人员监测血糖，发出会诊，医务人员单独诊疗，内分泌科被动会诊，血糖相关不良事件时有发生。院内血糖管理项目在国外已作为一个监护标准[2]，适当的血糖监测是安全有效进行院内血糖管理的关键[3]。目前多数医院仍以传统手抄方式记录血糖监测结果，而互联网血糖监测系统(IBGMS)是一种较新的方式，建立团队模式信息化院内血糖联网监测和标准化血糖管理，可提高糖尿病诊治率，加强血糖的控制。本研究旨在采用团队模式信息化院内血糖联网监测和标准化血糖管理的模式，对外科重症监护室住院患者血糖控制情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年7月1日至11月30日入院的外科ICU患者785例为常规模式组，2018年7月1日至11月30日入院的外科ICU患者411例为IBGMS模式组。纳入标准：①外科重症监护室患者。②年龄≥18岁。排除标准：自动出院患者、24小时内出院及死亡患者。纳入患者均签署知情同意书。IBGMS模式组男218例，女193例，年龄(63.75±15.65)岁，常规模式组男371例，女414例，年龄(60.27±14.51)岁，两组年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1IBGMS模式组 内分泌科专科血糖管理团队模式联合网络血糖监测系统进行院内血糖管理：由1名组长、2名内分泌科专科医师、1名内分泌科专科护士组成。采用Nova网络服务器：novanet及Nova血糖信息化管理系统：DMSV7版本。末梢血糖分析仪为Nova StatStrip。内分泌专科医师每天浏览筛选外科ICU的血糖数据(当血糖值>13.9 mmol/L或≤3.9 mmol/L，网络血糖监测系统发出预警)，发现血糖异常患者后，通过HIS系统向对方科室发送血糖会诊提醒，对方科室确定需要内分泌科会诊后，系统自动向内分泌发出会诊单，内分泌医生到科室面对面交流后给出诊治意见。各科室根据本科室患者情况，也可主动向内分泌科发送血糖会诊请求。专科护士协助医生进行相关科室患者数据浏览、对血糖预警及时反馈，作患者教育，定期随访并做好档案记录。专科医生及护士定期对管理科室进行糖尿病相关知识培训，组长定期进行质控。

1.2.3常规模式组 采用常规会诊的血糖控制模式，由外科监护室医生根据患者病情自行拟定血糖控制方案或请内分泌科会诊。

1.3 观察指标比较两组异常血糖检出率、血糖达标率、血糖漂移度(SD，即血糖值的标准差)、血糖变异系数(CV，漂移度×100%/平均血糖)、最大血糖波动幅度(LAGE)以及平均血糖监测次数、平均住院日及糖化血红蛋白检测率。

1.4 诊断标准①正常人血糖值、糖代谢异常诊断标准：参照2017年2型糖糖尿病防治指南[4]：②糖尿病诊断标准[4]：典型糖尿病症状加随机血糖≥11.1 mmol/L或FPG≥7.0 mmol/L或OGTT 2小时血糖≥11.1 mmol/L。无糖尿病症状者，需改日重复检查。严重高血糖>13.9 mmol/L。③低血糖诊断标准：血糖≤3.9 mmol/L，即可诊断为低血糖[5]。临床显著低血糖定义为：血糖<3.0 mmol/L[6]。④住院高血糖的诊断标准：住院期间任意时间点的血糖葡萄糖>7.8 mmol/L[7]。⑤重症监护室患者血糖控制标准：空腹血糖(FPG)或餐前血糖(PMBG)7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPBG)或随机血糖7.8～13.9 mmol/L[7]。

1.5 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，率的比较用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组异常血糖检出率的比较IBGMS模式组严重高血糖检出率高于常规模式组，低血糖检出率及临床显著低血糖检出率低于常规模式组，差异均有统计学意义(P<0.001)。两组高血糖检出率及目标血糖达标率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组异常血糖检出率及达标率的比较 [n(%)]

2.2 两组血糖波动指标比较IBGMS模式组血糖漂移度低于常规模式组，最大血糖波动幅度低于常规模式组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.3 两组平均血糖监测次数、平均住院日比较IBGMS模式组平均血糖监测次数较常规模式组多，平均住院日较常规模式组短，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表2 两组血糖波动指标的比较

表3 两组平均监测次数及平均住院日的比较

2.4 两组糖化血红蛋白检测率比较IBGMS模式组糖化血红蛋白检测率(88.9%)高于常规模式组(62.4%)，差异有统计学意义(χ2=76.304，P<0.001)。

3 讨论

糖尿病患者可能以各种并发症就诊于全院各科室，因此，血糖管理工作成为所有临床科室需要关注的问题。尤其外科ICU的住院患者，合并手术、应激、禁食、使用影响血糖的药物等多种复杂因素，血糖管理困难。内分泌科利用网络血糖监测系统建立血糖管理团队，能更好地管理外科重症监护室患者的血糖乃至全院患者的血糖。未被控制的高血糖水平可能导致伤口不愈合，感染，外科手术的延迟，而过于严格的血糖控制目标值，导致更多的低血糖，并没改善住院患者的结局[8]。高血糖影响住院患者的治疗，多种因素使住院患者的血糖管理复杂化[9]，比如急性应激、手术、不稳定的饮食摄入、用药的影响及血糖控制不佳可增加不良的临床结局，如增加死亡率，外科并发症的发生率，更长的住院时间。Mesotten等[10]的研究显示在重症监护室内，51.54%的患者血糖大于10 mmol/L，53.92%的患者的血糖低于5 mmol/L，1.39%的患者的血糖低于2.2 mmol/L。在ICU当中，血糖大于10 mmol/L或血糖小于2.2 mmol/L都应该被避免。

对伴随高血糖的住院患者进行降糖治疗过程中，应严防低血糖的发生，避免心脑血管事件发生。而重症监护室的住院患者应密切监测高血糖、低血糖及血糖变异性[11，12]，这三种情况被认为是ICU患者不良结局的重要预测因子[13]。本研究显示，通过团队模式对外科ICU的相关医护人员进行糖尿病专科知识以及血糖监测系统操作的培训，提高了他们进行血糖监测和血糖管理的意识，提高了异常血糖的检出率，IBGMS模式组高血糖检出率为78.7%，而常规模式组高血糖检出率为75.7%，两组无明显差异。这可能与不同阶段入组外科监护室的患者的基础疾病及合并疾病种类不同，目前观察时间短，样本量少有关。而严重高血糖检出率(47%)明显高于对照组(29.3%)，同国内研究[14]结果一致。IBGMS模式组的低血糖检出率(6.08%)低于对照组(10.7%)，临床显著低血糖定义为血糖<3.0 mmol/L[12]，IBGMS模式组临床显著低血糖检出率(1.95%)低于对照组(3.5%)。由于部分管床医师对住院患者异常血糖的忽视及对糖尿病知识掌握不充分，专业的血糖管理团队进行培训后，外科ICU医护人员更能密切监测血糖，更好地避免低血糖。本研究显示IBGMS模式组组的平均血糖监测次数明显高于常规模式组，糖化血红蛋白的检测率明显提高，这更好的为团队模式院内血糖管理进行血糖数据支持。本研究结果显示采用团队模式院内血糖管理联合网络血糖监测系统进行血糖管理，使外科重症室的目标血糖达标率提高到了19.5%，较对照组提高了1.5%。这得益于内分泌血糖管理团队每日通过血糖信息化系统密切监测血糖，根据血糖预警，与外科ICU医护人员加强沟通，及时准确地进行个体化降糖治疗。团队模式院内血糖管理联合网络血糖监测系统进行血糖监测，对于外科ICU的管理更多体现了个体化降糖原则。高血糖增加住院患者的并发症、住院时间及死亡率，而更好的血糖控制可以减少住院时间。本研究结果显示采用团队模式信息化院内血糖联网监测和标准化血糖管理外科ICU，其平均住院日较对照组天缩短。

本研究通过团队模式信息化院内血糖联网监测和标准化血糖管理，提高了外科ICU住院患者的异常血糖检出率、平均监测血糖次数、降低了低血糖的发生，减少了平均住院日，从而达到减少术后并发症、降低院内及术后感染风险、降低死亡率、减少患者住院时间、降低医疗成本、提升医疗质量等目的。但更多的需要内分泌医护人员与对方科室的协同，不断磨合和改进，提高血糖管理软件的功能满足临床需求。