杨 颖，李国芸，李辞妹

(河南省新乡市中心医院产科一，河南 新乡 453000)

宫颈癌最为有效的手段是外科根治手术[1]。随着腔镜设备和技术的进展，腹腔镜下宫颈癌根治术成为宫颈癌患者最为常用的手术方式。研究显示，恶性肿瘤患者术前健康状态普遍较差[2]，而腹腔镜宫颈癌根治术对肌肉的松弛度以及麻醉深度均有较高要求，且腹腔镜宫颈癌根治术手术范围及淋巴清扫面积较大，术中人工气道的建立和各种管道置入的刺激可造成疼痛、应激现象以及术后烦躁不安等情况，均可影响患者预后[3]。故术后镇静以及降低其术后炎性反应是改善预后的关键措施[4]。本文探讨羟考酮静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)对腹腔镜下宫颈癌根治术患者术后免疫功能、疼痛及炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2018年12月在我院行腹腔镜根治术治疗的宫颈癌患者86例。纳入标准：①均为确诊宫颈癌患者[5]；②均为初诊初治，具有腹腔镜下宫颈癌根治术指征；③术前均未行放化疗、介入治疗；④患者自愿参与且签署知情同意书。排除标准：①存在心脑肾等原发性脏器功能异常、严重全身性疾病、血液系统疾病者；②存在其他女性生殖系统疾病者；③存在其他恶性肿瘤者。根据药物使用的不同分为芬太尼组40例与羟考酮组46例。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本研究通过伦理委员会批准。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 方法所有患者均在腹腔镜下行宫颈癌根治术。入室后均密切监测生命体征；气管插管复合全麻，两组术中麻醉诱导、维持用药均相同。静脉注射咪达唑仑(HEXAL AG)2 mg、舒芬太尼(荷兰Eurocept BV)0.4 μg/kg、丙泊酚(德国Fresenius Kabi Deutschland GmbH)2 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵(爱尔兰Aspen Pharma Trading Limited)0.2 mg/kg行麻醉诱导；静脉输注瑞芬太尼0.10～0.15 μg/(k·min)、苯磺顺阿曲库铵0.10～0.15 mg/(kg·h)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)以及采用麻醉机及体外循环机全程1% ～ 4%七氟醚吸入进行维持麻醉镇痛。两组均于术毕30 min前停止麻醉维持，开始使用PCIA。

芬太尼组PCIA配方：枸橼酸芬太尼注射液(Eurocept BV，批准文号：H20150125)700 μg、酮咯酸氨丁三醇注射液(江苏涟水制药有限公司，批准文号：H20203090)150 mg及盐酸雷莫司琼注射液(浙江亚太药业股份有限公司，批准文号：H20061056)0.6 mg与盐水混合至总体积为100 ml。参考文献[6～8]，配制羟考酮组PCIA配方：盐酸羟考酮注射液(NAPPPharmaceuticals Limited，批准文号：H20130314)52.5 mg、酮咯酸氨丁三醇注射液150 mg及盐酸雷莫司琼注射液0.6 mg与盐水混合至总体积为100 ml。设置PCIA参数为：输注药液速率3.5 ml/h，首次给药剂量 4 ml，PCIA 剂量 2 ml，锁定时间10 min。

1.3 观察指标于麻醉诱导前(T0)、手术结束时(T1)、术后4 h(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h(T4)各时间点，采集静脉血4 ml，立即离心取上层澄清液，保存于-20 ℃环境中待测，采用ELISA法检测血清肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素(IL)-2和IL-6水平。于T2、T3、T4时评估镇静效果及疼痛情况，镇静情况评价采用数字镇静评分[9](numuric sedation scale，NSS)，依据镇静深度分为1分(烦躁不合作)、2分(安静合作)、3分(嗜睡，能听从指令)、4分(可唤醒的睡眠状态)、5分(睡眠中对呼叫反应时间较长)、6分(深睡状态，不能唤醒)。视觉模拟评分法(VAS)[10]评价标准是患者对疼痛的主观感受，该系统评分总分为 10分，得分越高，表明疼痛越严重。评估T4时满意度情况并记录PCIA按压次数。满意度按照自制问卷进行调查，术后48 h患者对本次术后镇痛满意情况进行客观评价，进行总体满意度评分，结果0～4分，0分代表很不满意，4分为非常满意。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0进行数据整理和分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或重复测量数据的方差分析；非连续资料以率/构成比描述，采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组炎性因子水平比较T2～T4时，两组TNF-α和IL-6均高于T0；IL-2均低于T0；且T3、T4时羟考酮组TNF-α、IL-6低于芬太尼组，IL-2水平高于芬太尼组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术后不同时刻TNF-α、IL-6、IL-2比较 (ng/ml)

2.2 两组术后镇静和疼痛情况比较羟考酮组与芬太尼组各时间点NSS得分差异无统计学意义(P>0.05)；T4时，两组VAS得分均低于T2(P<0.05)，羟考酮组降幅更大(P<0.05)。见表3。

表3 两组镇静和疼痛情况比较 (分)

2.3 两组术后满意度和PCIA按压次数比较羟考酮组较芬太尼组满意度更高、PCIA按压次数少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后满意度和PCIA按压次数比较

3 讨论

我国妇科肿瘤发病率呈逐年上升趋势[11]。其中宫颈癌发病率在女性生殖系统肿瘤中占比较大，且发病人群呈年轻态势，对女性健康及生活质量造成严重的影响[12]。根治术是治愈宫颈癌唯一手段，而随着研究的不断深入，术中麻醉药及方案的使用逐渐成为临床研究热点[13]，而关于术后疼痛及应激变化等问题也逐渐引起重视。

分析以往临床研究可知，疼痛和应激为宫颈癌患者术后常见现象。剧烈疼痛会促进炎症因子的激活与释放，炎性反应又会增加痛感，故良好的术后镇痛在控制术后疼痛和抗炎方面均十分必要，且对机体免疫保护具有一定的促进作用[14]。本研究结果显示，术后采用羟考酮注射液配方进行PCIA镇痛的患者术后镇静效果与枸橼酸芬太尼组比较，差异无统计学意义，但前者术后疼痛、TNF-α和IL-6水平均显著低于后者，IL-2水平更高，与黄科等[15]研究结果相似。表明羟考酮注射液在改善宫颈癌根治术患者术后疼痛、抑制其应激炎性反应上临床价值更为优势。

结合以往药理学研究[16]可知，羟考酮属于新型阿片类药物的一种，该药镇痛起效机制与吗啡类似，能通过双重激动 μ、κ受体，同时产生中枢神经镇痛和缓解内脏痛的效应。同类药物中，芬太尼镇痛效能显著优于吗啡，其效力增强75～125倍，因而获得普及应用。但有学者指出[17]，大剂量芬太尼会对抑制免疫细胞活性，甚至在术后48 h，还能对免疫功能起到一定的抑制作用。而本组研究显示，羟考酮使用对术后疼痛改善更为明显，关于机体应激炎性反应的抑制作用也更强更为显著，从而起到了稳定机体功能作用。除此之外，羟考酮使用患者机体免疫功能指标变化更小，由此也进一步证实了其对稳定术后患者机体机能和改善预后效果更好。本组数据还表明，采用羟考酮使用患者满意度更高，更易被患者及家属所接受。另一方面，两组均未出现明显严重不良反应，说明具有较好的安全性。

综上所述，羟考酮静脉镇痛更有利于控制宫颈癌根治术后疼痛和保护其免疫功能，并可减轻根治术术后机体炎性应激反应，具有良好的临床应用效果。