贺 龙

(邯郸市第一医院，河北省邯郸市 056000)

脑室出血是神经外科常见的急性脑血管病之一，发病人数占自发性脑出血者的20%～50%[1]。脑室出血分为原发性脑室出血和继发性脑室出血，其中又以高血压性脑室出血最为常见，而脑室出血铸型是脑室出血的危重症，主要因血液堵塞脑脊液循环系统导致急性阻塞性脑积水，颅内压短时间内快速升高，进而造成脑干功能障碍，其致死率高达75%～100%[2]。治疗该病的当务之急是迅速清除脑室内血肿，恢复脑脊液循环通路。我科运用侧脑室外引流联合对侧脑室Ommaya储液囊埋置术，并结合术后腰大池持续外引流治疗重症高血压性脑室出血，取得良好治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年2月至2019年10月收治的15例重症高血压性脑室出血患者，采用侧脑室穿刺引流联合对侧脑室Ommaya储液囊埋置术，并结合术后腰大池持续外引流治疗(A组)，同期收治的13例行常规侧脑室外引流联合对侧脑室Ommaya储液囊埋置术的重症高血压性脑室出血患者作为B组，同期收治的14例行常规双侧脑室外引流的重症高血压性脑室出血患者作为C组。纳入标准：均有高血压病史，发病前无外伤史；出血位于脑室系统内；发病24 h内。排除标准：有外伤史；严重肝肾功能不全；合并免疫系统或血液系统疾病。A组男7例，女8例；年龄33～78岁，平均55岁；基底节区出血破入脑室6例，丘脑出血破入脑室4例， 原发性脑室内出血铸型5例；入院时格拉斯哥昏迷评分(the Glasgow coma scale，GCS)评分9～12分2例，6～8分8例，3～5分 5例。B组男7例，女6例；年龄32～75岁，平均53.5岁；基底节区出血破入脑室4例， 丘脑出血破入脑室5例，原发性脑室内出血铸型4例；入院时GCS评分9～12分3例，6～8分6例，3～5分4例。C组男8例，女6例；年龄28～80岁，平均54岁；基底节区出血破入脑室5例， 丘脑出血破入脑室4例，原发性脑室内出血铸型5例；入院时GCS评分9～12分3例，6～8分7例，3～5分4例。所有患者均为急性起病入院，诊断为重型原发脑室出血及出血集中在脑室内的脑出血。入院时均行头颅CT 检查提示：双侧侧脑室和三、四脑室均见积血铸型，且脑室外出血量均<15 mL，中线移位<0.5 cm。

1.2 手术方法 3组患者均行侧脑室穿刺外引流术。选择局麻+静脉麻醉或吸入性全身麻醉方式，采取额角穿刺。以两眉间中点与枕外隆凸作为中线，中线旁各2.5 cm及发迹后3 cm为穿刺点。对A组和B组患者均先选取侧脑室血肿量较多侧穿刺，予12F脑室外引流管常规额角穿刺，接引流瓶持续外引流；侧脑室血肿量较少侧用额角Ommaya管(美敦力公司提供)穿刺后储液囊埋于额骨区帽状腱膜下，Ommaya储液囊暂不穿刺引流。C组患者则常规予12F脑室外引流管行双侧额角脑室持续外引流，引流瓶高度在脑室平面上10～15 cm。

1.3 术后处理 术后予控制血压、预防感染、神经营养等常规治疗。A 组、B组术后24 h开始用尿激酶注入脑室内，将2万U尿激酶加生理盐水稀释至5 mL，头皮针穿刺Ommaya储液囊[2]，将尿激酶缓慢注入脑室系统，注药后夹闭脑室外引流管，2 h后开放。注药及夹管过程中密切注意患者意识、生命体征及瞳孔变化，如有加重趋势，随时开放引流。尿激酶脑室内用药2次/d，连续3～5 d。术后动态复查头颅CT了解脑室积血情况， 一般术后5～7 d可将脑室外引流管拔除，拔管前1 d需行夹管试验，并用头皮针穿刺Ommaya储液囊，外接脑室引流装置继续外引流，每2 d更换穿刺针及引流装置，监测脑脊液性状，直至血性脑脊液变清则可去除外引流装置。观察患者临床症状，行CT复查后观察脑室有无扩大，如有脑积水表现则需重新置入Ommaya储液囊穿刺外引流。其中A组在拔除侧脑室外引流管后，在穿刺Ommaya储液囊脑室外引流装置的同时，行腰大池穿刺置管，并接引流瓶持续外引流，引流瓶高度为10～15 cm水平，一般置管引流3～5 d，同时监测脑脊液性状及引流量，控制每日腰大池引流量约100 mL。C组术后给予2万U尿激酶以生理盐水稀释至5 mL，从脑室外用引流管注入脑室，每次夹管2 h，注药2次/d，连续3～5 d。动态复查头颅CT和监测脑脊液性状及引流量，一般术后5～7 d可拔除一侧脑室外引流管，另一侧则需根据脑室血肿清除情况、引流性状和引流量及试行夹管实验情况选择拔管时机。

1.4 观察指标 比较三组患者术后脑室血肿清除时间、术后颅内感染率、住院时间。出院后随访6个月，评价3组患者的日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)。ADL 分为5 级：无任何症状为1级；出现症状，部分功能恢复，日常基本活动不受影响为2级；仅仅能自理为3级；意识清醒，但卧床不起为4级；植物状态为5级。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法。计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间对比采用χ2检验，等级资料比较采用非参数秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 颅内感染率、脑室血肿清除时间、住院时间比较 A组患者颅内感染率低于B组、C组，脑室血肿清除时间、住院时间均短于B组和C组，且B组脑室血肿清除时间、住院时间短于C组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 三组患者颅内感染率、脑室血肿清除时间、住院时间比较

2.2 ADL情况 随访6个月后，A组患者术后ADL分级优于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术后6个月三组患者的ADL比较 [n(%)]

3 讨 论

脑室出血铸型是脑室出血的重症，CT表现为脑室系统积血，侧脑室及第三、四脑室出血铸型并进行性扩张。该病起病急，病情发展快，治疗难度大，单纯内科药物治疗及传统外科手术治疗预后均较差，死亡率高达75%以上[3]。原因在于，脑室内积血造成脑脊液循环通路堵塞，脑蛛网膜颗粒会因血块堵塞使脑脊液吸收功能障碍，脑脊液增加，脑室系统急剧扩大，导致颅内压进行性升高，若丘脑及脑干等深部结构遭到压迫及刺激，可导致患者昏迷及呼吸循环功能障碍。此外，在脑室积血后红细胞破裂释放出儿茶酚胺、5-羟色胺等血管活性物质，引起脑血管痉挛，脑组织缺血缺氧，氧合血红蛋白自身氧化及组胺释放等，产生的自由基及代谢后生成的酸性物质过多，加之损伤的脑组织早期小胶质细胞浸润又产生大量活性氧代谢产物、一氧化氮、促炎因子等细胞毒性物质，从而进一步加重脑损伤[4]。因此，尽早清除脑室内积血，解除梗阻及压迫，降低颅内压，减轻血性脑脊液的刺激，清除红细胞破裂释放的毒性产物，恢复正常脑脊液循环是治疗脑室出血铸型的关键所在。

有研究显示，神经内镜或开颅清除脑室内积血的效果良好[5]，但该治疗方法对设备及技术要求相对较高，难以在基层医院广泛、规范地开展。目前治疗脑室出血最为简单、常用、有效的方法是脑室外引流术。术后加用尿激酶灌注脑室[6]，可加快脑室积血液化，达到迅速解除梗阻性脑积水，清除红细胞破裂所释放的血管活性物质，缓解颅内高压及脑血管痉挛，从而改善愈后[7]。但重症脑室出血患者术后脑室外引流管留置时间一般较长，导致颅内感染风险增高。早期拔除脑室外引流管可降低颅内感染发生率，但无法充分引流血性脑脊液和清除红细胞破裂产物，而且在脑室积血未清除溶解时拔管容易导致脑积水的发生，从而需进行脑室腹腔分流手术[8]，血块堵塞分流管及分流阀门又会导致分流失败，被迫再次行脑室穿刺外引流，颅内感染风险及患者经济负担、心理负担将大幅度提高。因此，重型脑室出血的治疗成功与否，常取决于脑室外引流术后脑积水和颅内感染等并发症能否成功预防或顺利解决。

针对上述拔管时间和并发症的矛盾，王德勇等[9]在脑室外引流基础上结合侧脑室留置Ommaya储液囊持续引流，取得了较为明显的疗效。本研究采用侧脑室穿刺引流联合对侧脑室Ommaya储液囊埋置术，并结合术后腰大池持续外引流治疗重症脑室出血患者，结果显示，A组患者的脑室血肿清除时间、住院时间均短于B组、C组，颅内感染发生率低于B组、C组，ADL分级明显优于B组、C组(均P<0.05)。出现这种结果的原因在于，头皮下埋置储液囊，术后用5号头皮针穿刺连接脑室引流装置进行外引流，可形成脑室外引流作用和脑室注药作用，而Ommaya系统可在脑室内和头皮下长期放置， 其囊壁可承受多次穿刺而不渗漏，在脑室外引流管持续外引流和尿激酶注入脑室液化血肿3～5 d后将脑室外引流管夹闭后拔除，同时穿刺Ommaya持续外引流，可减少导管脑室感染发生率且延长外引流时间[10]。术后进行腰大池置管持续缓慢外引流，可清除椎管内蛛网膜下腔残留的积血和第三、四脑室积血及侧脑室残余积血，加快血性脑脊液清除，缓解急性非交通性脑积水并减轻血性脑脊液对脑组织的刺激损伤，避免脑室旁重要神经结构出现损害，尤其对丘脑下部与脑干的损伤，从而促进脑功能的恢复[11]。

综上所述，侧脑室外引流联合对侧脑室Ommaya储液囊埋置术，并结合术后腰大池持续外引流治疗重症脑室出血能明显改善患者预后，疗效显著，并发症少，操作简单，值得在基层医院进一步推广使用。