杨英果 朱冬承 戈 兵 张 杰 汤长华

(泗洪县人民医院骨Ⅲ科，江苏省泗洪县 223900)

近年来，微创治疗臀肌挛缩症(gluteal muscle contracture，GMC)已经成为研究热点[1-3]，虽然椎间盘镜、关节镜等腔镜手术的治疗微创有效，但存在手术时间长、操作复杂、住院费用高等弊端。我们采用自制臀肌挛缩切刀微创治疗34例臀肌挛缩症，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2012年1月至2017年3月在我院住院治疗的34例臀肌挛缩症患者，其中男14例，女20例；年龄8～23岁，平均13.5岁；病程4～17年，平均8.5年。双侧臀肌挛缩症患者33例，左侧臀肌挛缩症患者1例。其中30例患者幼儿时有多次药物注射臀肌史，4例病因不明。患者均步态异常，轻者步态呈“外八字”，重者步态呈“蛙式”，所有患者Ober征、端坐交腿试验、并膝下蹲试验呈阳性。弹响髋25例，臀部触及索条状物26例，骨盆髋关节X线片均未见骨性疾患。按照贺西京等[4]分度标准，Ⅰ度25例，Ⅱ度9例。

1.2 臀肌挛缩切刀的制作 自制臀肌挛缩专用切刀(专利号：ZL 201720411960.6)的刀头组件由长刀头及短刀头一体连接形成“U”形，长刀头的长度大于短刀头的长度，长、短刀头均为圆钝形，刀锋垂直夹在两刀头之间。长刀头的长度为6～9 mm，宽度为3～4 mm，短刀头的长度为4～7 mm，宽度为2～3 mm，长刀头与短刀头的厚度均为1～1.5 mm，两刀头间距3～5 mm，两刀头之间的距离小于后方的坐骨神经直径，手持的杆部设有直接判断刀刃方向的椭圆形识别部。自制的臀肌挛缩切刀见图1、图2。

图1 自制臀肌挛缩切刀整体观

图2 自制臀肌挛缩切刀局部观

1.3 手术方法 术前标记手术切口、股骨大转子、臀肌挛缩带区域以及坐骨神经的位置。静脉或硬膜外麻醉，轮换侧卧位进行手术。于股骨大转子后上2 cm处做1.0～1.2 cm切口，在臀肌挛缩筋膜表面稍钝性推剥，尖刀垂直挛缩筋膜切开0.5～1.0 cm，用自制的臀肌挛缩切刀倾斜插入微切口，切刀的短刀头插入筋膜切口内，短刀头在挛缩筋膜下，长刀头在挛缩筋膜上，刀杆与挛缩筋膜成15°～30°推动，盲视下通过手感切断挛缩筋膜，屈曲、内旋、内收髋关节，深部的挛缩束带用钩子钩起切断。术中髋关节屈伸0°～130°；屈髋90°位，髋内旋、内收>30°，伸髋0°位，髋内旋、内收均>20°；Ober试验、交腿试验为阴性，弹响征消失。用皮管引流并于切口内放置，缝合切口，包扎加压。

1.4 术后处理 双臀松解部位加压包扎3～6 d，预防血肿形成。并腿屈膝屈髋位，弹力绷带于大腿中下段弹性固定。患者卧床，指导其进行内收、屈曲髋膝关节活动，2 d后患者感到创口无痛即可在床边并膝下蹲进行训练，并做“一字步”功能锻炼，锻炼须坚持并循序渐进，早期每天做3～4组，每组15～30次，后期加大锻炼量，时间为4～7个月。

1.5 疗效评价 治疗效果根据黄耀添等[5]评价标准，用步态、交腿试验、并膝下蹲、对体力劳动和运动的影响来评定。优：以上4项都正常；良：步态正常，交腿试验完成稍差和/或并膝不能完全下蹲，对体力劳动和运动基本无影响；可：轻度外八字步态，并膝下蹲受限和/或交腿试验完成差，对体力劳动和运动有一定影响；差：手术无效。

2 结 果

所有患者均获随访，时间15～52个月。患者无切口感染，无髋关节不稳、坐骨神经损伤等并发症发生。患者交腿试验、并膝下蹲、步态、运动恢复正常，Ober征、“蛙腿”征阴性。本组患者的四项评定结果疗效均为优。

3 讨 论

GMC是由数种病因导致的局部臀肌及相应筋膜发生挛缩、纤维变性，髋关节出现内旋、内收功能障碍，继而发生独有体征和步态的临床症候群[6-7]，重者可出现髋关节畸形甚至累及骨盆及脊柱[8-9]。其挛缩组织呈扇形分布，应力在大转子起始处集中，挛缩部分对大转子前后移动、旋转及外移产生阻挡作用，因此去除阻挡是手术成功的关键。对本组患者用自制臀肌挛缩专用切刀准确地从大转子起始处切断挛缩组织，使两端肌肉组织弹性回缩、阻挡解除、“弹响”消失，术后症状改善明显，髋关节功能和行走步态恢复正常。

3.1 切刀优点和手术方法的可行性 有研究[10-11]认为，一旦确诊GMC，如无手术禁忌证应尽早行手术治疗。传统方法是直视下切断挛缩组织，切口长度3～9 cm，虽然术野清晰，便于相对彻底地松解挛缩组织，疗效肯定，但因广泛的手术剥离而出现出血多、术后肌力受影响、功能恢复慢等并发症；经椎间盘镜和关节镜等微创手术，虽具有术中创伤小、术后恢复快等优点，但是手术操作要求高、时间长、住院费用高。为了解决上述手术方式的局限性，笔者在以往的膝关节镜切刀治疗GMC基础上[10]对膝关节镜切刀进行改进。本组采用自制臀肌挛缩切刀微创治疗臀肌挛缩症，效果均为优。为获得满意的治疗效果，适应证的选择是必要条件，参照贺西京等[4]分级标准，主要适用于臀肌挛缩症Ⅰ度患者和部分Ⅱ度患者，而臀肌挛缩症Ⅲ度患者是这一手术的禁忌证。Ⅰ度患者臀大肌挛缩区轻微挛缩，轻度纤维化变性，挛缩区主要在臀大肌筋膜，其中部分患者合并后1/3～1/2髂胫束挛缩，症状轻微，用自制切刀切断后，阳性体征消失，手术时间25～40 min，引流血液量15～40 mL，手术简单，术后疗效评定均优，是本术式的手术适应证。Ⅱ度患者挛缩区域广且明显，纤维化变性重，累及臀大肌筋膜和后1/3～1/2髂胫束后部，症状偏重，凭手感盲视下用自制切刀予以切断，对于合并臀中肌束带挛缩者，用钩子钩起切断，体征缓解明显，手术时间35～55 min，引流血液量35～50 mL，术后疗效评定也均优，是本术式相对适应证。本组没有纳入Ⅲ度患者，因为仅凭手感不能准确判断深部的挛缩组织范围及严重程度，如关节囊周围、臀小肌及臀中肌的挛缩，如体征缓解不明显则需延长切口进一步探查，必要时给予臀大肌止点松解上移[12]，不可过分考虑微创而勉强实施本术式，以免松解不彻底而导致术后效果不佳。

3.2 手术操作要点 (1)术前常规检查髋关节内收、屈伸位的活动范围，以此为依据，术中反复内收位伸屈髋关节，了解挛缩筋膜是否松解到位，避免术中松解不彻底而达不到理想的治疗效果。(2)根据侧卧位体表标记的股骨大转子、臀肌挛缩带、坐骨神经的走行，同时预判髋关节在最大伸直与屈曲位时臀肌挛缩带随之变化的范围，选择股骨大转子后上2 cm处做1.2～1.5 cm切口，由于臀大肌及髂胫束的挛缩组织呈扇形分布，其挛缩轴心在股骨大转子的起点，尖刀在挛缩轴心处切开0.5～1.0 cm，盲视下根据体表标记和使用切刀的手感向前切断挛缩筋膜，向后切断挛缩的臀大肌筋膜和后1/3～1/2髂胫束，达到彻底松解[13]。(3)要求术者具有扎实的解剖基础、熟练的开放式手术技能以及良好的切刀操作手感，术中准确判断挛缩组织并使之维持最大紧张度，用自制切刀予以切断。(4)手术中挛缩筋膜进入切刀的两刀头之间，长刀头在挛缩筋膜上，短刀头在其下，刀锋与筋膜垂直，杆部与筋膜表面成15°～30°推进，控制好切刀推进的力度，长的扁平刀头在挛缩的筋膜上对软组织推开的同时也避免整个刀头戳入肌肉层，减少对筋膜下组织的损伤，当挛缩筋膜层断裂能听到“沙沙”的声音。(5)刀刃在长短刀头间且短于长短刀头、间距3～5 mm，小于后方粗大的坐骨神经，即使长短刀头向后推动触及后方的坐骨神经也不会损伤，安全性高，在微小切口下即可完成操作，达到有效松解，使微创治疗臀肌挛缩症理念进一步得以实现，避免肢体麻木瘫痪等问题。

3.3 康复的重要性 积极有序的术后康复锻炼能有效提高疗效[10]。强调术后早期康复功能锻炼，应循序渐进，积极主动，防止挛缩区域再次形成挛缩，后期则是以恢复臀部的功能和外形为主[2，14]。

综上所述，对GMC患者采用微创自制切刀进行松解，具有疗效确切、瘢痕小、外形美观、可于早期进行功能锻炼、并发症少等优点，值得临床推广应用。