刘妮平 赵仁峰

(广西壮族自治区人民医院妇科，广西南宁市 530021)

子宫肌瘤是最常见的女性生殖器良性肿瘤，好发于30～50岁人群，常见类型为浆膜下、肌壁间及黏膜下子宫肌瘤，治疗仍然是以手术为主。对于肌壁间肌瘤，常见手术方式主要为腹腔镜下子宫肌瘤切除术和开腹子宫肌瘤切除术。很多学者认为腹腔镜下子宫肌瘤切除术因手术路径微创、环境密闭、器械操作对盆腔环境干扰少致术后粘连少[1]、恢复快[2-3]，但因其机械操作缺乏敏锐触觉，且手术难度大、要求缝合技术更高，在较大肌瘤、多发肌瘤手术中容易导致大出血及残留，并且子宫创面修复欠佳，可能影响妊娠安全性[4-5]。腹腔镜下子宫肌瘤切除术成功的关键是能否迅速有效地关闭瘤腔、止血及恢复子宫解剖结构，因此缝合技术成熟与否是决定手术成功的关键。临床上常见的缝合方法为连续缝合(包括棒球式缝合、常规托底连续缝合、连续水平褥式内翻缝合法、连续锁扣双层缝合术等)和间断“8”字缝合法。缝线有普通1-0可吸收薇乔线及V-Loc 180聚丁酯缝线(图1)等。本研究旨在比较不同手术缝线及不同缝合技巧对子宫肌瘤切除术后患者恢复情况的影响，了解使用 V-Loc 180聚丁酯缝线的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究 2013～2017年在我院住院、有生育要求且行腹腔镜下子宫肌瘤切除术的子宫肌壁间肌瘤患者的临床资料。纳入标准：(1)有生育要求；(2)阴道超声确诊为子宫肌瘤；(3)经病理诊断为子宫肌壁间肌瘤，数量1～2个， 最大的肌瘤直径4～8 cm，符合子宫肌瘤切除术指征；(4)子宫体积相当于孕6～12周。排除标准：(1)合并宫颈病变或子宫内膜病变者；(2)合并糖尿病、高血压、甲状腺疾病、肝肾疾病、重度贫血等严重的原发性疾病者；(3)合并有其他疾病需行子宫全切手术者；(4)合并严重盆腔粘连、子宫腺肌瘤、卵巢肿瘤、子宫恶性肿瘤等妇科疾病者；(5)妊娠期患者；(6)合并其他不宜进行子宫肌瘤切除术的子宫肌瘤患者；(7)合并其他部位肌瘤患者。根据手术中缝线的不同分为普通可吸收薇乔线缝合组(对照组)60例及V-Loc缝线缝合组(研究组)91例。为了排除缝合技巧差异导致的误差，研究组及对照组分别采用不同缝合技巧：研究组中连续褥式缝合(褥式法)50例，连续棒球式缝合(棒球法)41 例，对照组中褥式法和棒球法各30例。两组间年龄、体重指数、肌瘤个数、肌瘤大小以及手术者技术水平(按手术等级能力分为2、3、4级)、缝合方式等方面保持基线一致，见表1。所有切除后的子宫肌瘤标本均经病理检查证实。

图1 V-Loc 180聚丁酯缝线外观

表1 两组患者基线资料比较 (x±s)

1.2 方法 均采用气管内插管全麻。患者取平卧位，常规消毒铺巾，分别选脐孔及左右下腹穿刺，建立气腹。置镜孔均为10 mm，碎瘤器的操作孔10 mm，另一操作孔5 mm，按常规手术步骤进行。术前常规于宫体内注射稀释后垂体后叶素6 U促进子宫收缩，减少术中出血，两组患者采用不同的缝合方式及缝线。(1)腹腔内连续褥式缝合法(褥式法)：将缝线由操作孔置入腹腔，在腹腔内连续缝合，在切口一端缝第一针后打结，继而用该缝线缝合整个创口，每次进针方向与切缘垂直，一侧黏膜进针和浆膜出针，对侧浆膜进针和黏膜出针，使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。(2)腹腔内连续棒球式缝合法(棒球法)：先常规缝合第一针打结后，此后每一针都是从瘤腔内进针并向外出针。以这种类似棒球的缝合方法，连续缝合至关闭瘤腔，子宫表面浆膜面对合完整，拉紧缝线切口就像棒球的缝合结合部一样。其中研究组使用45 cm长的V-Loc 180聚丁酯缝线(科惠医疗，型号：VLOCL0326)，对照组使用强生1-0可吸收薇乔线(科惠医疗，型号：CL-914)缝合。所有患者术后均予20 U缩宫素静滴，并常规预防感染。

1.3 观察指标 观察两组患者的术中出血量、手术时间、术后发热时间、住院时间，术后第2天复查血红蛋白(hemoglobin，Hb)，并计算与术前Hb值的差值；术后3个月复查B超了解术后肌瘤残留率；随访2～5年，记录最终成功妊娠者的妊娠结局；记录两组患者的术后并发症情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 研究组患者的手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组术中出血量、Hb下降量、发热时间、住院时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。研究组中棒球法的手术时间、术中出血量、术后Hb下降量均明显少于褥式法，对照组中棒球法的术中出血量、术后Hb下降量均明显少于褥式法，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者手术情况比较 (x±s)

表3 两组患者应用不同缝合技巧后手术情况比较 (x±s)

2.2 术后并发症及随访情况 151例患者均完成腹腔镜手术,无一例中转开腹，无术后并发症发生。术后3个月复查B超均无肌瘤残留。随访2～5年，51例患者成功妊娠，且均未发生子宫破裂或先兆子宫破裂。

3 讨 论

腹腔镜下子宫肌瘤切除术已成为单个肌壁间肌瘤的首选手术方式，而手术成功的关键在于能否迅速有效地关闭瘤腔、止血和恢复子宫解剖结构，因此术中使用不同的缝线及不同缝合技巧可能会产生不同的手术效果。本文对连续缝合方法中的2种缝合方法做比较，以期找到适合育龄期妇女肌壁间肌瘤剔除术的缝合方法，从而减少妊娠并发症。

目前常用的手术缝线有强生普通1-0可吸收薇乔线及 V-Loc 180聚丁酯缝线。V-Loc 180聚丁酯缝线是一种表面带有微小倒刺的免打结创口缝线，这些小倒刺呈相反方向位于缝线的两端，中心段为过渡的平滑线，缝合线顺着倒刺的方向进入组织后，随着另一端倒刺的打开，嵌入四周组织，形成自我锚定，使外科医生可以迅速而牢靠地闭合伤口，既省时、免打结、不回缩又不需要助手，不必采用止血式缝合。将之应用于腹腔镜下子宫肌瘤切除术，在保证无术后并发症的同时，缝合效果、手术时间、术后恢复时间均优于普通可吸收缝线[7]。本研究结果有一定局限性，有待以后扩大样本量研究证实。这也说明对同一技术水平的术者而言，缝合技巧不同不会增加术中出血量，不影响术后恢复，但使用V-Loc缝线比薇乔线节省了缝合时间，故所需手术时间更短。

手术出血情况不仅从手术中创面渗血分析，还要术后复查对比Hb下降情况，以便更客观反映术后子宫创面渗血情况。王婵妮[8]研究指出，褥式法应用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后残腔缝合能够显著缩短患者手术时间和住院时间。本研究结果显示棒球法术中出血量均明显少于褥式法，可能是因为棒球法采用内进针外出针的方法，能保证切面压迫平滑肌止血时的受力均匀不易撕裂，从而减少针眼渗血，减少了术中出血量及手术创面渗血。本研究结果还发现棒球法缝合患者术后Hb下降程度明显较褥式法患者轻。王一子等[9]研究也显示棒球法缝合在手术时间、出血量及术后恢复方面均优于单纯连续缝合方式。本研究发现使用V-Loc缝线棒球法缝合不仅缩短手术时间，而且明显较褥式法减少了术中出血量及术后Hb下降量，但本研究未发现薇乔线棒球法缝合较褥式法缝合缩短法手术时间，可能与研究样本量不够大有关，今后应扩大样本进一步分析。

子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂发生率为0.24%～5.3%[10]。一项对137 582例病例的分析中发生了133例孕28周以后子宫破裂的事件，其中仅有3例曾行子宫肌瘤剔除术[11]。罗敏等[12]在分析妊娠期瘢痕子宫破裂病例中发现7例子宫肌瘤剔除术后患者为肌壁间肌瘤的创面单层间断缝合或“8”字缝合。本研究中未发生子宫破裂或先兆子宫破裂，可能与近期大部分肌瘤术后患者选择择期剖宫产及入选样本量不大有关，加之对棒球法及V-Loc缝线缝合后妊娠结局的随访时间才2年，最终妊娠结局还在继续随访中有一定关系。有待以后扩大样本，并延长随访时间，以进一步研究不同缝线采用不同缝合方式对子宫肌瘤剔除术后患者妊娠结局的影响。

综上所述，在腹腔镜肌壁间肌瘤切除手术中，使用V-Loc缝线比薇乔线节省了缝合时间，所需手术时间更短，而采用棒球法缝合能减少术中、术后出血量，为保留子宫的子宫肌瘤患者行微创手术提供了更好的缝合方法和理论依据。