王佳悦，马莹莹，彭林红

(1.天津医科大学第二临床医学院，天津 300211；2.郑州市口腔医院 牙体牙髓科，河南 郑州 450000)

显微根尖外科手术是将根管治疗术与外科手术相结合的方法，主要用于根管治疗后仍持续存在根尖周病变的患牙。它借助于牙科显微镜的放大和照明，利用显微手术器械和超声倒预备系统对病变部位进行切开翻瓣、去骨开窗、根尖周刮治、根尖切除、根管倒预备、倒充填和缝合。许多研究表明，显微根尖外科手术的成功率达到甚至超过90%[1]。根管倒充填是显微根尖外科的重要步骤之一，目的是良好的封闭根尖，阻断感染物质进入根尖周组织，为根尖周组织创造一个良好的生理环境，以利于病变的愈合。近年来，三氧化矿物凝聚体(mineral trioxide aggregate，MTA)和生物陶瓷材料iRoot BP Plus两种生物陶瓷材料作为根管倒充填材料，在根尖手术中已常规使用，但关于两者效果评价的研究尚少。本研究对分别以MTA和iRoot BP Plus作为根管倒充填材料进行显微根尖外科手术的患者进行随访1 a，比较两者的临床疗效，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 入组标准

1.1.1纳入标准 将2014年3月至2019年3月就诊于郑州市口腔医院的门诊病例中选择符合下列任一条件的患者：(1)经过完善的根管(再)治疗，患牙仍有明显临床症状和体征或X线片示根尖周骨质仍存在破坏；(2)初次根管治疗失败，无法行根管再治疗(如桩核冠修复的患牙，无法绕过的台阶、钙化等)；(3)非手术治疗失败或不能行非手术治疗(如根尖孔未闭合，传统根尖手术失败)[1-2]。

1.1.2排除标准 (1)有严重牙周病，冠根比≤1∶ 1或牙槽骨吸收超过2/3；(2)患牙牙周病变与根尖周病变贯通；(3)患牙存在垂直性根裂；(4)患牙邻近重要解剖结构(如上颌窦、下牙槽神经管、颏孔等)；(5)伴有严重的全身性疾病。

1.2 治疗方法将临床符合入组标准的需行根尖外科手术的72例患者的80颗患牙按照随机数表法分为两组进行手术。术前对所有患牙均拍摄X线片和口腔颌面锥形束CT，充分了解患区部位、范围及相邻的解剖结构(如上颌窦、下颌神经管等)。患者均了解手术过程，并签署知情同意书。

显微根尖外科手术所有操作均由同一名医生完成。手术过程如下：嘱患者术前使用氯己定液含漱，清洁口腔。采用阿替卡因肾上腺素注射液对上颌术区行局部浸润麻醉，下颌术区行下牙槽神经阻滞麻醉加局部浸润麻醉；常规消毒铺巾，于术区唇颊侧牙龈做龈沟内水平切口和近远中垂直向切口，翻起全厚黏骨膜瓣，在前牙区形成矩形瓣，后牙区形成三角瓣。显微镜下准确定位根尖，使用反角高速手机H161长柄钻去骨开窗，暴露根尖，搔刮病变组织。垂直于(<10°)牙长轴切除根尖3 mm。亚甲蓝染色，生理盐水冲洗，显微镜高倍镜(×16～×25)探查牙根，用超声工作尖(赛特力公司，法国)倒预备根管3 mm(包括所有根管开口、根管峡部等重要解剖结构)，去净根管壁牙胶和糊剂。干燥根管后使用MTA(40颗患牙，MTA组)和iRoot BP Plus(40颗患牙，iRoot BP Plus组)行根管倒充填，反复压几次，压实，清理骨腔，黏骨膜瓣复位，6-0缝线间断或悬吊缝合，拍摄X线片，术后1周拆线。

1.3 疗效评定术后1 a定期复查，通过临床和X线检查，评估根尖周病损的愈合情况，确定疗效。

1.3.1临床检查 包括患者主观感受；患牙唇颊侧牙龈是否红肿，有无窦道或脓肿形成；患牙垂直向、侧向叩诊有无疼痛；根尖周区扪诊有无异常；患牙是否松动等。

1.3.2X线检查 由两名高年资牙体牙髓病专科医生(副主任及以上)独立进行评判，评价前采用Cohen’s Kappa检验分析确定两名观察者的诊断一致性。评价标准参照文献分为4种情况：(1)完全愈合，根尖周透射区消失，牙周膜间隙正常，硬骨板完整；(2)不完全愈合，根尖周透射区范围明显缩小，但牙周膜间隙较宽，呈新月形，硬骨板不完整；(3)不确定愈合，根尖周透射区范围有缩小但不明显；(4)未愈合，根尖周透射区范围不变或增大[3]。

1.3.3评估标准 依据临床症状和X线检查结果确定疗效。成功：无任何临床症状和体征，且X线片显示为完全愈合或不完全愈合。失败：有临床症状和(或)体征，或X线片显示不确定愈合或未愈合。患牙拔除均判定为失败。

1.4 统计学分析采用SPSS 16.0统计软件处理数据。计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

回访的MTA组40颗患牙中男性16颗，女性24颗。患者年龄17～48 岁，中位年龄35岁。手术成功36颗，成功率为90.0%。不同患者年龄、性别、牙位分布、根尖周病变直径间的成功率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1、图1。回访的iRoot BP Plus组40颗患牙中，男性18颗，女性22颗。患者年龄18～50岁，中位年龄37岁。手术成功37颗，成功率92.5%。不同患者年龄、性别、牙位分布、根尖周病变直径间的成功率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2、图2。MTA组与iRoot BP Plus组的成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

随访1 a，MTA组患牙失败4例4颗，失败率10.0%(4/40)。失败的4例中，2颗磨牙因为根折被拔除，2颗前牙术后再次出现瘘管。随访1 a，iRoot BP Plus组患牙失败3例3颗，失败率7.5%(3/40)。失败的3例中，2颗前牙术后再次出现瘘管，1颗前磨牙因为根折被拔除。

表1 MTA组不同变量与显微根尖手术疗效的关系

表2 iRoot BP Plus组不同变量与显微根尖手术疗效的关系

A为术前X线影像；B为术后即刻X线影像；C为术后1 a X线影像。

A为术前X线影像；B为术后即刻X线影像；C为术后1 a X线影像。

3 讨论

根管治疗术是目前治疗牙髓病、根尖周病的首选方法，但是由于根管系统和细菌感染的复杂性，根管治疗后仍存在失败的病例。对于失败的病例，应首选根管再治疗。当难以进行根管再治疗(如全冠修复、存在无法绕过台阶等)或患牙存在真性囊肿等情况下，需考虑行根尖手术。根尖手术主要用于复杂、疑难根尖周病变的治疗[4]。相较于传统根尖手术，显微根尖外科手术有很大的优势[5]。显微根尖外科手术利用显微镜能准确定位遗漏根管、根隐裂等肉眼难以分辨的结构，借助于显微外科器械可减轻手术创伤，采用生物陶瓷倒充填材料能严密封闭根尖等，将传统根尖手术的成功率从59.0%～71.9%提高到91.7%～94%[6-8]。

临床研究表明，根尖外科手术患牙愈合的平均时间为7.1个月，病损范围越大，愈合时间越长[3,9]，故许多研究多将1 a定为疗效评价的时间点[8-9]。本研究术后随访1 a，确定显微根尖外科手术的成功率为90.0～92.5%，与多数文献报道[3,6-7,10]一致。手术疗效与患者年龄、性别、牙位、根尖周病变直径和MTA或iRoot BP Plus倒充填材料无显著性关系。

理想的倒充填材料应具有以下特点：良好的生物相容性和根尖封闭性能；无毒，无致癌；体积稳定，不被组织液溶解；易操作；X线阻射等[11]。长期以来，被用于倒充填的材料有很多种，近年来研究最多、效果较理想的主要是MTA和iRoot BP Plus。自1993年起MTA作为倒充填材料开始在临床上应用。MTA是一种亲水颗粒粉末，主要成分是硅酸钙盐及少量三氧化二铋，使用时需要提前调制。MTA细胞毒性小，生物相容性好，可诱导硬组织形成[11]。大量研究表明，以MTA作为倒充填材料的显微根尖手术，成功率均在90%以上[12-13]。但因MTA固化时间较长，充填初期易受组织液的冲刷而流失，从而影响边缘封闭性，降低治疗效果[11]。iRoot BP Plus是白色预混合的膏状的生物陶瓷材料，由直径为10～50 nm的颗粒组成，主要成分有硅酸钙、硫酸钙、氧化锆、填料等。无需调制，随用随取，凝固时间约2.5 h[14]，不易因根尖周组织液冲刷而流失。Leal等[15]在粪肠球菌渗漏和葡萄糖渗透模型的封闭性能研究中发现，作为倒充填材料的iRoot BP Plus与MTA的封闭性能无明显差异。Kim等[16]对比格犬下颌前磨牙(已建立根尖周炎模型)行根尖手术，分别以iRoot BP Plus和MTA作为倒充填材料，术后6个月显示，两组倒充填材料均具有良好的生物相容性和极强的边缘封闭性。许多研究表明iRoot BP Plus性能与MTA相似，无细胞毒性，具有良好的生物相容性和根尖封闭性[11,15-16]。

综上所述，本研究通过1 a的随访观察，初步证实MTA和iRoot BP Plus作为显微根尖手术倒充填材料，均具有较高的成功率，可获得良好的临床疗效，值得在临床上推广应用。