傅桂芬，张艳萍，黄彦飞，胡琼燕，白超群，黄丹燕

（广西壮族自治区人民医院，广西530021）

糖尿病已成为21 世纪人类面临的最严重的公众健康问题之一[1]，提高病人自我管理能力是近年来被国内外专家和学者一致推荐的糖尿病防治行为和治疗途径[2‐4]。人口老龄化作为社会经济高速发展的必然产物，老年糖尿病病人逐渐增多。我国社区医疗资源的不足使其获得专业知识信息的途径相对匮乏，对糖尿病的自我管理能力不够理想，探索一种适用于社区老年糖尿病病人的健康管理模式势在必行。研究表明，合适的糖尿病教育能够有效改善病人的结局[5‐6]。本研究在前期横断面调查基础上，以糖尿病学校为依托，组建健康管理专业团队，对病人进行具有针对性、全面性、系统性的小组强化教学，比较干预前和干预6个月后病人自我管理能力的变化及血糖控制情况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以社区为单位，随机抽取2 个社区作为研究对象，并采用抛硬币法进行随机分组，为避免个体之间互相干扰，以社区为单位分为试验组和对照组，分别入组病人118 例和121 例。纳入标准：①按照世界卫生组织2014 年推荐的糖尿病诊断标准确诊为糖尿病；②年龄≥60 岁；③糖尿病病史≥3 个月并进行规范治疗；④知情同意。排除标准：①合并其他严重影响生活质量的系统性疾病；②有精神疾病病史；③存在沟通障碍。

1.2 研究方法

1.2.1 成立糖尿病学校，组建专业团队 我院于2017年7 月正式成立糖尿病学校。以此为依托，组建专业的健康管理团队，包括糖尿病专科医生（1 名主任医师、2 名主治医师）、糖尿病专科护士（1 名副主任护师、4 名主管护师、2 名护师）、社区医务工作者（社区医生1名、护士2 名）、我院社工部志愿者、社区志愿者。①第一阶段：邀请内分泌、心脑血管、老年病学、神经病学、药理学等糖尿病相关专业的临床医疗、护理专家对小组成员进行统一培训，内容包括糖尿病的发病机制、临床表现及诊断、临床诊治、用药特征、常见并发症及主要护理措施。②第二阶段：由具有丰富社区工作经验的专家进行经验分享，内容包括健康管理模式的意义、手法及特征；实施健康管理过程中可能出现的相关问题及应对方式；问卷的收发技巧；与老年人群的沟通及随访技巧。③第三阶段：邀请统计学专家对研究过程的质控手法进行强化培训，内容包括研究过程中的盲法原则、问卷填写标准、数据收集技巧、数据录入原则、统计分析方法及结果解释等。各阶段培训完毕进行统一考核，整个过程在两周内完成。

1.2.2 建立健康管理档案 为入组的病人建立健康管理档案，内容包括病人的一般人口学信息、临床信息和血糖测试结果等信息，并由专人集中管理。建立微信群，将研究对象集中统一管理，两组微信群均配备1名医生和1 名护士负责后期远程宣教、在线咨询等功能；采用统一的语言答复病人的咨询；群内推送健康宣教信息遵循统一时间、统一内容、统一频次的基本原则。

1.2.3 健康管理

1.2.3.1 对照组 ①加强病人健康宣教，主要包括居家饮食、用药指导、休息与运动指导、自我情绪调节和定期复查等内容；②制定病人随访计划，包括随访时间、随访频率（每月1 次）、随访内容等，随访形式根据病人的具体情况而定；③采取有效的干预手段及时疏导病人的负面情绪；鼓励病人及家属参与到疾病诊治及康复工作中来，提高病人社会支持力度；④逢节假日向病人发送节日祝福。

1.2.3.2 试验组 在对照组健康管理基础上实施以下措施。①自行设计手机APP——糖医工作站，为病人安装并教会其使用，让病人实时上传血糖监测信息；由1 名硕士研究生负责后台数据管理，每周进行数据分析，制作曲线图，直观呈现个体血糖控制趋势，必要时及时调整治疗方案。②施行基于糖尿病学校的健康管理模式：对入组病人施行考勤、抽查、定期考核等学员制管理，制定糖尿病病人健康宣教课程表，内容详见表1；抽取医务工作者和非医务工作者各5 名进行试讲，询问听课感受，根据授课效果寻找不足之处，并进行及时调整；研究团队进社区，按照课程表进行小组授课，每组8～10 例病人，1～2 周上课1 次，讲解糖尿病基础知识、饮食指导、运动指导、高低血糖处理、血糖记录分析方法、影响血糖水平的因素、相关并发症的护理相关知识等。③后续工作：记录并反馈随访相关信息；分析病人现存健康相关问题；对所有学员进行考核，收集资料进行再指导；制定下次健康干预计划。

表1 糖尿病学校第1 期课程安排

1.3 测量指标及工具

1.3.1 病人一般资料 包括病人年龄、性别、病史、身高、体重、体质指数（BMI）等信息。

1.3.2 病人血糖控制情况 空腹血糖值(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2 h 血糖值（2 hour plasma glucose,2 h PG）、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1C)。1.3.3 病人自我管理情况 采用由美国学者Deborah等于2000 年在综合多个研究结果基础上修订的糖尿病自我管理行为量表(Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA)[7]，量表共11 个条目，包 括普通饮食、特殊饮食、运动、血糖监测、足部护理、药物6 个方面的内容，其中1 个条目为反向评分，每个条目均按0～7 分8 级计分，得分越高提示自我管理行为越好。该量表在国内中老年糖尿病病人中的整体Cronbach's α系数为0.62，2周后量表的重测信度为0.83（P<0.01）[8]。1.4 数据收集及质量控制 病人入组后1 周内，收集病人基线FPG、餐后2 h PG、HbA1C，以距离入组时间最近的数据为准。同时，由培训合格的调查员（志愿者）向病人发放问卷，并用统一的语言进行解说，协助病人填写完毕，并当场收回、检查问卷的完整性，确认无误并封存问卷；2 名数据录入员（志愿者）独立将数据录入Excel 电子表格中，经双人核对确认无误；最后由2 名研究生（护理人员）独立完成数据统计分析，并核对统计结果的一致性。研究过程中研究对象随机分组、实施干预、数据收集、数据录入、数据统计分别为不同人员，其中对数据收集、录入、统计3 组人员实施盲法，且各组人员之间互不干扰。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件包进行数据分析，应用的统计学方法包括统计描述、独立样本t检验和配对样本t检验。检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较 对照组中，男73 例，女48 例；试验组中，男55 例，女63 例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。其他资料见表2。

表2 两组病人基线情况比较

2.2 干预前后病人主要观察指标变化趋势 干预前对照组和试验组病人自我管理行为量表总得分均偏低，得分指标分别为26.31%和26.65%；各条目中得分最低的为血糖监测，得分指标分别为13.46% 和12.05%；各条目中得分最高的为普通饮食，得分指标分别为44.10%和44.19%。

2.3 干预前后病人自我管理行为、血糖控制情况比较（见表3、表4）

表3 干预6 个月后两组病人糖尿病自我管理行为量表得分情况（±s） 单位：分

表3 干预6 个月后两组病人糖尿病自我管理行为量表得分情况（±s） 单位：分

组别对照组试验组t 值P例数121 118 SDSCA 总得分30.65±8.37 38.64±10.25-6.59<0.001特殊饮食7.66±2.12 10.55±2.49-9.65<0.001普通饮食7.82±1.44 5.12±1.44 14.48<0.001运动3.93±2.43 4.28±2.06-1.19 0.237血糖监测4.26±2.65 5.29±2.66-2.98 0.003足部护理2.50±1.74 7.31±4.79-10.27<0.001药物4.47±1.16 6.09±l.11-11.03<0.001

表4 干预6 个月后两组病人血糖控制情况比较（±s）

表4 干预6 个月后两组病人血糖控制情况比较（±s）

组别对照组试验组t 值P例数121 118 BMI（kg/m2）24.95±3.40 25.14±2.98-0.46 0.643 FPG（mmol/L）6.99±1.49 7.70±2.06-3.04 0.003 2 hPG（mmol/L）9.31±2.28 8.66±2.00 2.33 0.020 HbA1C（%）8.10±1.76 7.82±1.99 1.23 0.221

3 讨论

3.1 社区老年糖尿病病人自我管理现状 近年来，人们不断更新对慢性疾病的认识，随着疾病精准预防理念在医疗界的逐步崛起，人们逐渐意识到自我管理在疾病防治中的重要地位。美国糖尿病协会（American Diabetes Association, ADA）率先制定了糖尿病病人自我管理教育标准[9]。本研究小组的前期研究结果显示，自我管理能力高的病人对执行健康促进行为所表现出的积极性、努力程度及持久性更好，从而生活质量更佳。本研究中，共入组病人239 例，其糖尿病自我管理行为总分偏低，各维度条目得分情况亦不理想，自我管理行为不佳。其中以血糖监测方面尤甚，主要表现为血糖监测不定时、不定量（51.05%），甚至完全未监测血糖（50.21%），严格按照医嘱进行血糖监测的病人不到10 例。其次，病人对于足部护理相关知识的理解和执行力较低（16.95%），绝大部分病人（84.10%）未养成每天检查双足的习惯，其中超过一半的病人（51.74%）从不检查双足。在饮食控制方面，大家对健康饮食如蔬菜、水果的摄入不以为然（71.97%）,且缺乏运动（73.22%）。值得注意的是：较多的病人（67.36%）认识到“三高”对人体健康的危害性，能自觉控制脂肪摄入量，并且能长期坚持遵医嘱正确服用降糖药、注射胰岛素(66.11%)，这与以往部分研究结果[10]不一致，原因可能是因为本研究样本均为省会城市市区居民，生活经济条件和社会资源相对优越。

自我管理作为糖尿病防治的重要手段，其影响因素甚多，其中病人文化程度、医疗费用支付方式、生活方式、病程长短及病人获得的社会支持力度为目前公认的主要影响因素[11]。社会经济高速发展造成人口老龄化，迫使老年人成为当今社会关注的重点人群，亟须探索一个针对性强的健康管理模式，以提高其自我管理能力，改善生活质量。

3.2 以护士为主体的健康管理模式在社区老年糖尿病病人中的应用效果 伴随着社会老龄化，老年糖尿病病人日益增多，提高病人自我管理能力对糖尿病防治具有重要意义。虽然人们关注自身健康的意识随着社会和医疗水平的发展而有所提升，可社区老年病人作为一个特殊群体，无法完全适应网络信息技术的高速发展，其获取知识的渠道、专业性有限，以致其获得的疾病预防和自身保健知识不全面[12]。研究表明，延续性护理服务模式有助于糖尿病病人有效控制血糖水平，明显提高病人的自我管理能力[13]。在此形势下，以糖尿病学校为依托的健康管理模式应运而生，以护理团队为主导，致力于为社区糖尿病病人提供有针对性的专业、系统、全面的健康教育。

本研究采用小组教学的方式，干预6 个月后，两组病人在FPG、2 hPG 及自我管理行为量表得分方面均有不同程度的改善，且试验组改善程度显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。主要表现为对糖尿病特殊饮食控制意识的增强、正确进行血糖监测、FPG的降低以及2 hPG 的改善。本研究结果显示，传统健康宣教模式和糖尿病学校健康管理模式均有助于改善社区老年糖尿病病人自我管理行为能力，但后者克服了手法单一、形式主义、缺乏结果评价等弊端，效果优于前者。

病人入组6 个月后，两组病人HbA1C 较干预前明显降低（P<0.01），试验组改善程度稍优于对照组，但差异无统计学意义（P=0.221）,可能由于入组病人病程较长，而HbA1C 作为糖尿病控制情况的主要监测指标，其变化缓慢、持续且不可逆所致。足部护理相关知识的掌握和执行方面，试验组改善程度非常显著，两组比较差异有统计学意义（t=-10.27,P<0.001）。原因可能是糖尿病早期病人下肢远端神经异常和周围血管病变并不明显，其预防保健意识普遍较弱，而试验组由于反复的灌输式教学促使病人自我管理意识强化。

4 小结

以糖尿病学校为依托的健康管理模式对提高社区老年糖尿病病人自我管理行为能力表现出积极作用，同时能在一定程度上改善了病人血糖控制水平。但实施过程中所需人力资源较多，而我国社区医疗设施和人员配备仍不完善，本研究只报道了持续6 个月健康管理的相关数据，而自我管理行为能力是病人自身意识形态的改变，其本身是一个缓慢的过程，需在以后的相关研究中做进一步改进。