高 博，史瑞洁，胡珊博，张琳苑，刘喜文*

（1.空军军医大学第一附属医院，陕西710032；2.空军军医大学）

《中国学生发展核心素养》提出要着重培养学习者在复杂情境中解决问题的意识与能力[1]，国际医学教育专门委员会（Institute for International Medical Education，IIME）制定的“全球医学教育最低基本要求”将沟通技能认定为全球医学毕业生应该具备的7 个能力之一[2‐3]。作为后备骨干力量的医学研究生，掌握医患关系的特点及医患沟通的方法，提升解决临床复杂环境下沟通问题的意识和能力，对提高其专业素质和社会适应能力有很大助益。但是，目前研究生的《医患沟通》课程还停留在以教师为中心、学生被动接受的教育阶段。在临床实践中，研究生的沟通主要集中在倾听和询问病史上，与病人的情感性沟通较少，部分医学生和病人之间难以建立和谐的沟通关系[4]。任务驱动教学法（task based learning，TBL）[5]是将理论与实践有机结合，基于任务驱动实现教、学、做的一体化教学模式，有利于提高学生可持续发展的能力。但单纯的任务驱动法存在学生个体差异性大，进度比较难把握，教师需实时监管等困难和不足。进入“互联网+”时代后，作为一种聚焦问题解决的学习模式，翻转课堂（flipped classroom）逐渐走入教育者的视野[6]。翻转课堂是一种基于网络的学习手段，让学生课下以视频等其他媒介形式进行自学，课堂讲解时间由实验和课内讨论等活动代替，达到充分利用课堂教学完成疑难解答或创新引导教学目标的方法[7‐8]。有研究表明，翻转课堂可提高自主学习能力，改善教学质量[9]。目前，基于任务驱动的翻转课堂教学模式主要应用于计算机、英语、医学等教学领域[6,10‐11]，应用于医学研究生沟通相关教学的研究较少。因此，本研究将基于任务驱动的翻转课堂教学模式引入到医学研究生《医患沟通》课程中，引导医学研究生将沟通理论更好地应用于实践，进而提升解决临床复杂问题的能力，为开展医患沟通教学改革提供有益的借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以我校2017 年9 月—2018 年12 月所有选修《医患沟通》的研究生一年级学生共183 名为研究对象。学生主要来源于临床医学、航空临床医学、口腔医学、康复医学与疗养学、护理学等专业，其中2017级110 名为对照组，2018 级73 名为试验组。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 教学方法 对照组采取常规教学法，试验组采取基于任务驱动的翻转课堂教学模式。试验组具体教学方法如下。

1.2.1 课程基本情况 《医患沟通》课程开课时间为研究生第一学期。授课学时设为32 个学时，2 个学分。其中20 个学时为理论，12 个学时为实践。本课程以医患关系的基本理论（原理、技巧、路径）为主要内容，具体讲授不同类型病人的心理特征及应采取沟通方式及技巧。

1.2.2 教学准备 教学组核心成员由7 名教师组成，其中6 人为教授，1 人为副教授；6 人获军队育才银奖，1 人为教育部高等学校教学指导委员会专家，主持国家、省级各类教学课题22 项，主编教材28 部。教学组成员主要负责自学材料的制作、与学生线上沟通、课堂学习的组织及评价等，1 名助教主要负责电子在线资料的上传、评价、分析、总结等文字性工作。

1.2.3 教学设计

1.2.3.1 教学手段 在课程实施前2 周，教学组根据教学对象特点，以紧跟学科发展前沿为出发点，选定章节和知识点实施基于任务驱动的翻转课堂教学模式，并给学生提前布置自学任务，注重自学材料中问题对学习内容的启发性；学生结合教材、课件、辅助材料进行网络自主学习，并将学习结果以及存在的问题以小组形式进行反馈，达到有效的互动。在课堂教学环节，学生以小组为单位进行汇报和研讨，教师组织学生深入学习，并实施课堂指导，尤其注重对临床沟通问题的讨论，教学过程中积极采用情景教学、案例分析、观摩示范等教学方式，提高学生学习兴趣，通过课下课上综合性、开放式的学习方法，提高学生对各种复杂的沟通问题的深刻认识，进而提高学生分析问题、解决问题的能力。教师根据学生课堂表现给出相应的成绩。

1.2.3.2 工作任务 工作任务安排上体现螺旋式上升的3 个阶段。①第1 阶段（第1 章～第3 章）：初始培训阶段。即将“社会人”培训成“职业人”的过程。工作任务以“Calgary‐Cambridge”指南为基础，以医学访谈为主线，注重在一次完整的沟通访谈过程中需要注意的核心技巧，同时，在每个章节的课程中主动参与技巧训练与相应技术，达到通过沟通过程提升沟通能力的目标。②第2 阶段（第4 章～第6 章）：“职业人”阶段。在第1 阶段掌握核心技巧的基础上，通过在临床及护理实践中有目的、高强度并更有意识地去运用这些核心技巧，深化对核心技巧的理解，把握运用的程度，从而在面对其他特定的沟通问题和挑战时（如性别、年龄、宗教信仰、特殊疾病或者文化问题等），都能积极应对，达到提升今后工作中沟通能力的目标。③第3 阶段（第7 章～第10 章）：“职业社会人”阶段。通过综合人文修养能力的提升，使沟通实践更有效；同时，也将良好的职业素养及沟通技巧应用到社会及医疗生活的其他方面，达到在社会及医疗生活中提升沟通能力的目标。

1.3 教学评价 ①学生考核成绩。试验组课程评价由过程评价和结果评价两部分组成。线上，教师对学生的活跃程度、讨论问题的广度和深度进行评价；课堂上教师对各组学生的汇报及讨论进行评价，并将结果及时进行反馈，提高时效性，线上及课堂成绩占总成绩的50%；结果评价主要通过个人课堂实践作业及理论考试成绩进行评价，占总成绩的50%。对照组主要通过个人课堂实践未通过作业及理论考试成绩进行评价。②满意度。每位学生于课程结束后填写自编翻转课堂满意度评价问卷。该问卷包含学生对基于任务驱动的翻转课堂形式、教学方式、教学效果等方面满意度指标。在线发放和收回问卷，共收回有效调查问卷73份，回收率100%，问卷中应答率100%，均为有效问卷。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验。计数资料以人数或百分率表示。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考核成绩比较（见表1）

表1 两组学生考核成绩比较（±s） 单位：分

表1 两组学生考核成绩比较（±s） 单位：分

注：t=-2.441，P=0.016。

组别对照组试验组得分85.75±3.94 87.23±4.11人数110 73

2.2 试验组学生对翻转课堂的满意度（见表2）

表2 试验组学生对翻转课堂的满意度（n=73） 单位：人（%）

3 讨论

3.1 基于任务驱动的翻转课堂教学模式能显著提高学生的学习成绩 相关研究提出，教师能力水平和教学方法差异会导致教学设计不同，教学评价有所侧重，进而造成最终教学效果的差异[12‐13]。研究结果显示，试验组学习成绩较好。与郑雯等[14‐15]研究结果一致，而国外相关研究显示两组学习成绩差异不大[16‐17]，可能与考试制度的差异性有关。本研究中，以任务为驱动，注重以开放式问题为基点，强调理论和实践结合，提高学生分析解决问题的能力，同时可有效提升实践创新能力。在翻转课堂中，教师利用在线工具及时询问并解答学生学习中的困惑，改变了教师教、学生学的传统教学模式，引入了以学生为主、教师为辅的教学理念[18]，注重对学习过程的重建，可以有效减少学生在自学过程中可能产生的挫败感，并提升学生深入学习的能力，帮助学生从容、自信地进行医患沟通，并着重观察病人的非语言行为，及时识别潜存问题，正确实施综合分析和干预。此外，本课程教师团队以沟通技巧为基础，将理论知识的学习与实践技巧的训练相结合，以能力提升为目标，汲取国内外人文学科等相关学科的理论与知识，从不同角度提升有效沟通的能力，引导学生建立健康和谐的人际关系。采用基于任务驱动的翻转课堂教学模式，一方面为学生学习成绩与沟通能力提高奠定了坚实的基础，另一方面，在新的教学模式实施过程中，教师不断积累并总结了教学实践经验，激发了课堂教学的成就感。此外，教师在研学研教的氛围中，求知欲、系统化思维能力也不断得到提高，逐渐摸索并确立了新的执教理念和思路[19]，教学能力稳步提升，并对学生产生了言传身教效应，有助于改善教学行为和提高教学质量。

3.2 基于任务驱动的翻转课堂教学模式能有效提升学生的综合素养 研究结果显示，98.63%的学生认为基于任务驱动的翻转课堂教学模式增加了课堂的吸引力。此模式通过在线工具将常规教学模式中的预习部分进行了加强，主张学生在学习环境中保持活跃，发挥主动性、自觉性、创造性，学会以有效的方式思考如何促进医患间的良好沟通，学生由被动的接受者转变为学习活动的主动参与者，通过积极主动的学习，学生可以运用所学知识解决现实沟通问题，进而有效激发了学生学习动机[19]，使学生的学习兴趣增强（100.00%）、学习主动性有效提升（98.63%），达到了提高学习效率的目标（98.63%）。相关研究证明，翻转课堂能明显提高医学生的学习兴趣、分析问题和解决问题的能力[20]。加之教师对学生的关注度增加，并为个性化的一对一的教学进行了积极尝试。此外，学生的团队协作精神不断增强、评判性思维也得到了提升，创新精神进一步深化，自我管理能力不断优化，有效强化和提升了学生的综合素养。

3.3 基于任务驱动的翻转课堂教学模式能强化医患整体沟通效果 医患沟通是指医患双方的一种信息和情感交流，是对医学理解的一种信息传递过程，是为病人的健康需要而进行的，使医患双方能充分、有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求[21]。本研究结果显示，93.15%的学生喜欢这种教学模式，97.26%的学生认为此教学模式强化了师生交流，学习后提升了医患沟通理论及实践能力（89.04%），对医患沟通有了更深层次的认知（100.00%），尤其是之前有临床工作经历的学生反映，学习后，对医患沟通有了全新的认识，理论基础、沟通技能与实践经验达到有机结合，针对临床工作实例，有了丰富的人文情怀以及更多元、更易操作、更有效的沟通方式，有助于医学生主动进行职业情感、态度、价值观的自我体验和反省，对改善临床医疗沟通能力有很大助益。