辛红梅，陈 茹，丁孟翠，林川洋

（海南省人民医院，海南570311）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，且发病率呈逐年上升趋势，成为威胁女性身心健康的首要因素[1]。淋巴水肿(lymphedema,LE)是由于淋巴系统受到破坏，导致淋巴管堵塞，淋巴液回流障碍，引起患肢肿胀、疼痛，进而继发感染等，是一种慢性疾病。它会导致病人上肢肌力减弱，从而影响患肢活动功能如上举和伸展等，甚至使病人无法工作，失去部分生活自理能力，极大地影响了病人的术后恢复和生活质量[2]。它是乳腺癌手术治疗后常见且严重的一种并发症，研究显示，其发病率为0～56%[3]目前，还没有能完全治愈淋巴水肿的治疗方法，淋巴水肿一旦发生，便无法逆转。因此，治疗的主要目的是缓解相关症状，恢复肢体功能，使肢体肿胀消退一部分，回到潜伏阶段。治疗乳腺癌术后淋巴水肿的主要方法包括手术治疗和保守治疗[4]。物理治疗(physiotherapy) 是治疗早期淋巴水肿疗效较好，应用较广泛的保守治疗方法，包括皮肤护理、专业手法按摩淋巴引流、弹性绷带加压包扎，功能锻炼[5]。本研究应用物理治疗乳腺癌术后淋巴水肿，通过随机对照初步观察分析其临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机抽取2017 年1 月―2018 年5 月在我院乳腺外科实施改良乳腺癌根治术术后发生淋巴水肿的病人40 例，年龄25～68 岁，平均52 岁。纳入标准：①女性；②确诊为乳腺癌；③术前均未行任何治疗，术中均行乳腺癌改良根治术，术后均行化疗加放疗；④对诊断完全知情，自愿参加研究并签署知情同意书；⑤无精神障碍，理解能力正常。排除标准：①乳腺癌晚期；②伴随严重躯体疾病，如糖尿病、高血压、心肺功能不全者；③拒绝参与研究者。将研究对象随机分成研究组和对照组，每组20 例。两组病人年龄、文化程度、居住地、家庭收入、临床分期、病理类型、是否接受放化疗比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组 对照组采取常规护理措施以及心理护理。术后协助病人进行手肘、手腕、手指的锻炼。术后24 h 可以活动手指和腕部，可以做伸指、握拳、屈腕等适应性动作进行训练；术后1～3 d，护士协助病人进行患侧上肢屈肘、伸臂等各类锻炼，而后逐渐过渡到肩关节的小范围活动，例如小范围前驱、后伸(前驱<30°，后伸<15°)动作；术后1～7 d，护士鼓励病人用患侧进行基本生活活动，如进食、洗脸、刷牙等生活活动；术后1～2 周，皮瓣基本愈合后，可以开始做肩关节活动，以肩部为中心，前后摆动手臂。病人的恢复性功能锻炼应根据病人的实际情况而定，一般情况下每天3次或4 次，每次20～30 min，活动范围由小到大，循序渐进。护理人员需要在病人进行功能锻炼的同时给予心理支持，鼓励病人，还可以给病人介绍预后良好的病例，形成同伴间的支持。告知病人家属鼓励病人，给予病人信心。

1.2.1.2 研究组 在常规护理及心理护理的基础上，进行物理治疗。物理疗法参照Foldi 等创建的综合疗法，对病人进行全身手法淋巴引流，疏通全身体表淋巴引流区交通支[6]。按摩方式：嘱病人平卧，护士徒手施加一定的压力，沿着全身淋巴管的回流路径，从肢体远心端按摩淋巴结至近心端，使淋巴液回流、吸收，从而使患侧肢体组织变柔软、体积减小，以促进水肿的消退。每次按摩时长为50～60 min。手法淋巴引流按摩后用短拉伸性绷带自远心端向近心端梯度包扎，使之形成由远心端向近心端的压力梯度。告知病人屈肘、抬高患侧肢体进行功能锻炼，并注意指端有无肤色、皮温的变化，有无麻木及针刺感等感觉障碍。物理治疗每日1 次，20 d 为1 个疗程。在进行手法淋巴引流按摩的同时需要注意环境温度适中，病人着柔软、舒适的衣物，操作前操作者需对病人进行全身润肤，操作者动作轻柔，以免损伤病人皮肤。

1.2.2 观察指标 ①手臂周长及水肿程度。采用周长测量法：取5 点测臂围，以尺骨茎突中点为起始点，往肩关节方向每隔10 cm 用软尺测量1 次臂围，共测量5 次[7]。为提高测量的准确性，需进行重复测量取平均值，以有效减少测量者内部差异及测量者间的差异。若两次测量值差值<1%，则取平均值；若两次测量值差值>1%，则测量3 次，取平均值[8]。水肿分级标准：与健侧对比，上臂周径增加<3 cm 为轻度水肿，上臂周径增加3～5 cm 为中度水肿，上臂周径增加>5 cm为重度水肿[9]。在治疗后1 周、1 个月、3 个月测量病人患肢周径，并与健肢比较。②疗效。评价标准：水肿完全消失，停止治疗后维持>3 个月为痊愈；水肿比原来最低减轻1 级，并在停止治疗后最低维持>3 个月为有效；水肿无变化或加重为无效[10]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19. 0 进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数、百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗1 周、1 个月、3 个月两组患肢周径差值比较 治疗第1 周两组患肢周径差值对比差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1 个月、3 个月后治疗组患肢周径差值显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1～表3。

表1 两组病人治疗1 周手臂周径差值（与健侧相比）比较（±s） 单位：mm

表1 两组病人治疗1 周手臂周径差值（与健侧相比）比较（±s） 单位：mm

组别研究组对照组t 值P组别研究组对照组t 值P例数20 20手腕手腕上5 cm治疗前22.05±1.07 22.68±1.52-1.516 0.138 0.103治疗后21.95±1.03 22.63±1.50-1.671治疗前26.68±1.06 27.23±1.55-1.310 0.198 0.274治疗后26.24±1.64 26.80±1.55-1.110肘下10 cm 肘上10 cm 腋窝治疗前30.50±2.01 29.50±1.58 1.749 0.088 0.150治疗后30.41±2.01 29.57±1.58 1.469治疗前33.20±0.04 32.16±0.27 0.655 0.516 0.122治疗后32.09±0.08 32.05±0.08 1.581治疗前37.21±1.09 37.19±2.95 0.058 0.954 0.249治疗后35.12±3.15 36.01±1.29-1.169

表2 两组病人治疗1 个月手臂周径差值（与健侧相比）比较（±s） 单位：mm

表2 两组病人治疗1 个月手臂周径差值（与健侧相比）比较（±s） 单位：mm

组别研究组对照组t 值P组别研究组对照组t 值P例数20 20手腕手腕上5 cm治疗前22.05±1.07 22.68±1.52-1.516 0.138治疗后19.57±2.07 21.67±3.55-2.285 0.028治疗前26.68±1.06 27.23±1.55-1.310 0.198治疗后22.04±2.64 25.40±3.55-3.397 0.002肘下10 cm 肘上10 cm 腋窝治疗前30.53±2.01 29.50±1.58 1.749 0.088治疗后27.42±2.09 28.96±2.56-2.084 0.044治疗前33.20±0.04 33.16±0.27 0.655 0.516治疗后30.25±0.09 31.54±0.18 28.667<0.001治疗前37.21±1.09 37.19±2.95 0.058 0.954治疗后33.02±3.15 35.21±1.29-2.877 0.006

表3 两组病人治疗3 个月手臂周径差值（与健侧相比）比较（±s） 单位：mm

表3 两组病人治疗3 个月手臂周径差值（与健侧相比）比较（±s） 单位：mm

组别研究组对照组t 值P组别研究组对照组t 值P例数20 20手腕手腕上5 cm治疗前22.05±1.07 22.68±1.52-1.516 0.318治疗后16.27±2.19 20.07±2.09-5.614<0.001治疗前26.68±1.06 27.23±1.55-1.310 0.198治疗后20.04±3.64 24.99±3.05-4.662<0.001肘下10 cm 肘上10 cm 腋窝治疗前30.50±2.01 29.50±1.58-1.749 0.088治疗后25.21±0.98 26.56±2.56 2.202 0.034治疗前33.20±0.04 33.16±0.27 0.655 0.516治疗后27.62±1.18 29.05±1.79-2.983 0.005治疗前37.21±1.09 37.19±2.95 0.058 0.954治疗后27.02±6.55 34.96±5.18-4.252<0.001

2.2 两组病人治疗前后疗效比较 随访3 个月，研究组有4 例患肢恢复到原来的周径，水肿完全消失；有14例水肿减轻1 级，且维持时间超过3 个月。对照组未出现水肿完全消失者，有8 例病人水肿减轻。见表4。

表4 两组病人治疗前后临床疗效比较

3 讨论

乳腺癌是当今世界女性最常见的恶性肿瘤，居女性癌症死亡原因的第一位[11]。目前，中国的乳腺癌发病率虽然远远低于西方国家，但由于人口基数变大、生活方式改变、环境变化等原因，我国女性乳腺癌发病率越来越高，呈显著的上升趋势[12]。外科手术是乳腺癌治疗的主要方式之一。但是，由于乳腺癌手术切除范围较为广泛、创伤较大，再加之术中需要进行腋窝淋巴结清扫，不可避免地伤及淋巴组织，造成淋巴管路堵塞，导致淋巴回流受阻，引起肢体水肿[13]。由于手术清扫腋窝淋巴组织，淋巴通路被阻断；而放疗会导致皮下组织纤维化和淋巴管闭塞，进一步阻碍了淋巴循环；淋巴液在组织间隙聚集造成上肢继发性水肿；淋巴液中的高蛋白刺激结缔组织增生，皮下组织增厚进一步阻碍了淋巴引流。恶性循环导致上肢淋巴水肿发展为一种慢性的、不可治愈的疾病[13]。由于淋巴回流受阻，病人患肢会感到肿胀、疼痛，并可能继发感染等，从而导致病人无法用上肢活动，进而降低患肢的肌张力，削弱患肢的活动能力，严重影响了病人的生活质量。目前，导致淋巴水肿的因素有很多，主要因素是乳腺癌的分期、腋窝淋巴结清扫、高体质指数（BMI）、损伤和感染、锻炼的缺乏[14]。淋巴水肿是乳腺癌术后的常见并发症，但是一旦发生淋巴水肿，便不可治愈，因此治疗的主要目的是缓解病人相关症状，减轻病人疼痛，恢复病人肢体功能，提高病人生活质量，使肿胀相对能恢复到初始状态。目前的治疗方式主要包括手术治疗和保守治疗。手术治疗需要切除局部组织，并进行淋巴管道重建，移植组织等。由于手术治疗风险大，并发症多，临床一般采取保守治疗。物理治疗是目前治疗淋巴水肿简单、方便、经济、有效的一种方式。其主要治疗措施为皮肤护理、手法按摩淋巴同时加以绷带加压包扎。有研究表明，物理治疗不仅适合轻度淋巴水肿病人，对于中重度淋巴水肿的治疗效果也较为显著。它能够有效改善淋巴管堵塞，缓解患肢肿胀，减轻病人疼痛，使患侧肢体的周径显著缩小，显著增强患肢功能，提高病人生活质量[15]。

本研究显示，研究组在经过物理治疗后，初期上肢周径缩小不明显，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1 个月、3 个月后治疗组患肢周径差值显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后的随访显示，出院后依旧坚持淋巴按摩及绷带包扎的病人，水肿可以至少减轻1 级，并且维持超过3 个月，其治疗有效率达90%。

4 小结

综上所述，物理治疗疗效显著，且无创无痛，病人能够长期坚持，但是其无法完全治愈淋巴水肿。尽管如此，本研究仍推荐早期采取物理治疗来预防疾病的进一步发展，避免后期感染的发生。