江怀宁，陈 莉，方 磊，江霞林，许 力

随着结直肠癌发病率的持续增高，接受肠造口手术治疗的病人越来越多。肠造口是通过将肠道直接引至腹壁外，从而使肠内容物顺利排至体外的手术方式，其在挽救以及延续病人生命方面展现了重要作用，而其又可导致一系列并发症的发生，同时在对病人的生活质量造成很大影响[1]。近些年国内外专家学者对肠造口技术不断改良，但其术后并发症仍持续较高，相关文献[2]报道16.3%～53.8%；病人对排便无控制意识，排便无规律，生活质量受到很大影响。本研究在术前常规行造口定位基础上行腹部功能锻炼，通过分析评价腹部功能锻炼对经肠造口术后造口并发症、功能等方面影响，探讨提高病人术后生活质量的方法。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017-2018年接受肠造口治疗的病人93例。使用随机数字表法分为观察组48例和对照组45例。观察组男31例，女17例；年龄(55.96±13.67)岁；体质量指数(BMI)(24.68±3.53)kg/m2；文化程度小学33例，初中6例，高中9例；末端回肠造口27例，乙状结肠造口13例，横结肠造口8例。对照组男27例，女18例；年龄(68.29±5.6)岁；BMI(24.19±3.17)kg/m2；文化程度小学25例，初中12例，高中7例，本科1例；末端回肠造口22例，乙状结肠造口14例，横结肠造口9例。2组病人性别、文化程度、造口类型、BMI及合并基础疾病差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组年龄低于对照组(P<0.01)(见表1)。本研究经过院伦理调查委员会批准，病人均签署知情同意书。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)意识清醒，能够正常进行沟通交流；(3)病人知情同意自愿参加。排除标准：(1)急诊手术；(2)心肝肾重要脏器功能衰竭。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 方法 对照组术前造口定位，术后予以常规护理。观察组病人术前行造口定位，术后在常规护理的基础上指导腹部功能锻炼。

1.2.1 术前造口定位 术前由造口治疗师、医师及病人共同选择造口位置。理想的造口位置应位于腹直肌上，一般以脐与髂前上棘连线中上1/3交界为预计造口位置。不同肠段的造口根据解剖位置适作调整。乙状结肠造口或永久性造口常选择在左下腹,回肠造口或预防性造口选择在右下腹,横结肠造口在剑突至脐连线中点的右侧,旁开中线2横指[3]。应选择避开腰带位置、皮肤皱褶、脐部、骨隆突处、慢性皮肤病等部位。

1.2.2 腹部功能锻炼 术前由造口治疗师一对一教会病人腹式呼吸功能锻炼及腹部肌肉功能锻炼方法并发放锻炼手册。 (1)腹式呼吸功能训练，病人采取卧位、坐位、站位均可，病人一手置于腹部，通过鼻部吸气，保持腹肌紧张，手随腹部隆起.持续腹部张力4～7 s；呼气时以缩唇姿势缓慢吐气，并将腹肌以及全身予以放松.再将腹部回收持续时间4～7 s。并以10次呼吸/组频率进行练习，而2组练习之间进行2～3次正常呼吸。(2)腹横肌训练。病人取坐姿并将背部予以挺直，进行深呼吸时应尽可能收腹，此过程中不要屏气，并尽可能维持在3 s及以上时间，再将此重复进行10～20次。(3)腹肌锻炼。使病人仰卧在床或者地板上，并使其双小腿进行屈膝、双上肢予以伸直，同时将手指触摸到脚跟，再通过收腹动作使肩背部离开床或者地板，使肩部向膝部进行移动，并控制较慢速度。在不低于1 s时间内将肩膀抬高，而后将此姿势维持1 s，再予以1 s时间返回。将此操作重复进行10～20次，且每次应尽可能通过放慢速度来达到延长时间的目的。术后第1天在病人耐受情况下指导病人有意识的腹式呼吸功能锻炼，每日2次，每次15～20 min，选择在空腹或餐后2 h进行。术后4周，通过伤口造口门诊、微信平台及电话回访督促病人按锻炼手册要求开始进行腹横肌及腹肌锻炼，每日2次，每次15～20 min，选择在空腹或餐后2 h进行。

1.3 观察指标及赋分标准

1.3.1 术后造口并发症及造口功能 通过微信平台及电话回访追踪病人情况，出院3个月均到造口门诊进行复诊，由造口治疗师进行造口功能评分(DET评分)，比较2组并发症及生活质量。采用DET评分量表[4]：每个症状的单项总分最高5分，DET三个症状总分最高15，分数越低说明造口功能越好。发放问卷调查表(造口病人生活质量量表(Stoma-QOL)[5]：其囊括了心理负担(8个条目)、社会交往(4个条目)、造口管理(4个条目)及日常起居(4个条目)四个维度，共20个条目，并通过予以4级评分法，1=总是、2=有时、3=很少、4=完全不会，量表得分范围20～100分，得分越高说明生活质量越好。问卷填写过程中，提供必要的解释，由研究对象自行填写。回收问卷发现填写遗漏，及时提醒补充，保证回收问卷的有效性。

1.3.2 围手术期情况及病人护理满意程度 比较2组病人住院时间、术后首次通气时间有无差异性；2组病人出院后均采用问卷形式对围手术期护理满意程度进行统计，总分为100分，分为：非常满意(≥90分)；满意(80～<90分)；一般(60～<80分)；不满意(<60分)。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验及秩和检验。

2 结果

2.1 2组病人术后3个月造口并发症及造口功能评分比较 观察组及对照组术后追踪3个月，观察组病人出现4例粪水性皮炎，2例造口分离，余无其他并发症，造口功能评分(4.75±2.9)分。对照者病人出现8例粪水性皮炎，3例造口分离，3例造口脱垂，1例造口旁疝，2例造口狭窄，造口功能评分(7.33±3.9)分。观察组并发症发生率及DET评分显著低于对照组(P<0.01)(见表2)。

2.2 2组病人术后3个月生活质量问卷得分比较 观察组病人生活质量明显高于对照组病人(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表2 2组造口并发症及造口功能评分比较

表3 2组病人术后3个月生活质量问卷得分比较分)

2.3 2组病人围手术期护理满意程度比较 经问卷调查得知，观察组对本次护理满意度高于对照组(P<0.01)。

表4 2组病人围手术期护理满意程度比较

2.4 2组病人围手术期情况比较 2组病人术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组术后首次通气时间明显短于对照组(P<0.01)。

表5 2组病人围手术期情况比较

3 讨论

由于肠造口改变了病人的正常排便方式，导致其躯体、生理、精神状态发生改变，从而影响病人生活质量，给个人、家庭甚至社会都带来严重的危害和沉重的负担。因此，降低造口并发症，改善造口病人的生活质量显得尤为重要。肠造口病人术后行腹部功能锻炼是近些年来护理学领域提出的新命题、新探索，对提高病人的生活质量有着较高的意义。经过腹部功能锻炼，排便前出现的排便信号明显提前。腹壁肌肉是受大脑控制的随意肌，加强腹壁肌收缩训练，可有效控制粪便自由溢出，自主控制排便能力明显提高，病人生活质量改善[6]，因此为病人提供相应的护理干预在肠造口病人中起着重要的作用。本研究在肠造口术病人常规护理干预及术前造口定位基础上联合腹部功能锻炼，以期更大程度上改善病人术后造口功能，减少并发症发生率，从而提升病人术后生活质量。

腹部功能锻炼护理干预对病人出院后的生活质量有较高的改善作用[6-8]。本研究中观察组DET评分明显优于对照组，且造口并发症发生率低于对照组(P<0.01)。表明腹部功能锻炼可显著降低术后造口并发症，与上述报道相符。由此可见，对肠造口术病人加强护理干预，尤其是在常规护理干预的基础上加用腹部功能锻炼，能够有效改善病人术后造口功能，减少并发症，减轻病人痛苦及带来的经济压力。本研究中观察组生活质量明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05～P<0.01)。观察组及对照组术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与病人自身身体状况，手术时间及术中出血等相关因素有关。观察组术后首次通气时间明显短于对照组(P<0.01)。肠造口病人出院后需要长期或一段时间进行造口护理，病人若未能自行对自己的造口进行护理，且需依赖家人予以操作，则可对家人造成不同程度的压力。同时亦会对自己造成一定的不便，使其无法正常进行社交以及活动等，使其心理负担增加，并对其生活质量造成影响。术后腹部功能锻炼可促进肠道功能恢复，减缓病人术后心理压力[7]。另外，本研究2组病人在对护理满意程度方面，观察组明显高于对照组(P<0.01)，这也从侧面反映了术后腹部功能锻炼提高了病人术后生活质量[9]，病人对护理人员的满意程度自然就有了较大提升，这医患关系的和谐也有一定的促进作用。

综上所述，腹部功能锻炼可以降低肠造口术后并发症，改善生活质量，促进病人全面康复。值得思考的是尽管本研究中观察组生活质量优于对照组，但观察组总体生活质量评分仍呈现不高水平，因此作为胃肠外科专科护士仍需不断实践探索，以期探索出更大程度降低肠造口术后并发症、提升术后生活质量的护理模式应用于临床，使病人最大获益。