季衍爽 刘春荣 烟台毓璜顶医院,山东省烟台市 264000

低位直肠癌结肠造口的术后观察及护理

季衍爽 刘春荣 烟台毓璜顶医院,山东省烟台市 264000

目的：回顾性分析直肠癌术后结肠造口患者常见的心理问题以及造口并发症,探讨其护理要点,以指导帮助患者正视并主动参与结肠造口的护理。方法：对60例低位直肠癌患者行Miles术,并行永久性结肠造口,通过主动观察患者的心理状态及造口出现的并发症情况,针对性的实施心理护理、造口护理及并发症护理。结果：患者能够正视结肠造口并主动参与配合各项护理措施。术后发生造口水肿5例,造口周围炎6例,造口狭窄2例,造口肠管坏死1例,皮肤黏膜分离伴造口回缩1例。结论：细致的观察、及早的发现患者的心理问题和造口出现的并发症并给以精心的护理和心理支持,是降低造口并发症,确保患者早日恢复健康,提高生活质量的关键。

低位直肠癌 结肠造口 术后观察 术后护理

直肠癌包括齿状线至乙状结肠直肠交界之间的癌,占消化道肿瘤的第二位[1]。低位直肠癌是肿瘤距离肛门5cm以下的直肠恶性肿瘤。1908年Miles首创腹会阴联合直肠癌根治术,迄今为止仍然是低位直肠癌的标准方法,此手术要求永久性乙状结肠造口[2]。这意味着患者排便方式的改变,需要终生使用人工肛门,给患者的心理、生理造成极大的痛苦,而在中国每年有近10万人行肠造口术,累计共有100万肠造口者,且国内文献报告肠造口的并发症为16.3%～53.8%,平均20.8%[3],造口本身已使患者生活不便,若加上造口术的并发症,更会增加患者痛苦,所以对肠造口者的心理护理和造口护理显得尤为重要。

1 临床资料

本组患者60例,男36例,女24例;年龄37～81岁,均为低位直肠癌且行Miles术有永久性结肠造口。其中术后有60%的患者面对造口时表现出否认、悲哀、绝望的消极情绪;出现的并发症有造口水肿5例,造口周围炎6例,造口狭窄2例,造口肠管坏死1例、皮肤黏膜分离伴造口回缩1例。

2 术后观察与护理

2.1 心理护理

2.1.1 术后与患者热情交谈。鼓励患者说出内心的真实感受,及时发现其否认、悲哀、失落的消极情绪反应,针对患者的情况给予解说;可通过组织讲座、座谈会等方式,让患者及家属多与相同病种的患者或志愿者交流,以排除其孤立感、无助感,促使其以积极的心态面对造口。

2.1.2 尊重患者的隐私。在进行换药、更换引流袋时,应予屏风遮挡,维护其尊严、隐私。

2.1.3 培养患者的自理能力。术后应正确引导患者,确立其信心,与患者家属共同讨论进行造口护理时出现的问题及解决办法,并适当给予鼓励,促使其逐步获得独立护理造口的能力。

2.1.4 动用社会支持系统。在进行造口护理时,鼓励患者家属在床边协助,以消除其厌恶情绪。当患者家属掌握造瘘口自理技术后,应进一步引导其自我认可,可逐渐恢复正常的生活,参与适量的运动和社交活动。

2.2 造口的评估及护理

2.2.1 正常的造口：其颜色是淡红有光泽,犹如口腔黏膜,轻轻摩擦不易损伤岀血,用力摩擦可见鲜红色的出血点;形状一般为圆形、椭圆形或不规则形;结肠造口一般术后48～72h开始排泄,排泄物由稀糊状逐渐成形。

2.2.2 造口开放前：用凡士林纱布外敷结肠造口,外层敷料浸湿后应立即更换,观察造口处周围肠黏膜的血运情况,造口处肠管有无回缩、出血坏死,保持造口处皮肤清洁,用生理盐水进行清洗,保持造口处皮肤周围干燥,在周围皮肤上涂氧化锌软膏等,防止肠内容物直接与皮肤接触、刺激皮肤,防止局部皮肤炎症、糜烂、发生造口周围皮肤炎,同时观察造口周围皮肤有无湿疹、充血、水疱、破溃等。

2.2.3 造口开放后：术后2～3d造口开放,取患侧卧位防止稀便污染造口,此时暂不使用一次性肛袋,因造口黏膜水肿未完全消退,贴一次性肛袋不透气,易发生皮肤过敏。可采用消毒合格、透气良好的纱布覆盖在造口上面观察血运,便时能够及时消毒处理;术后5～6d时,造口黏膜、周围皮肤修复好,指导患者正确使用肛袋,一般一期开放手术,采用二件式造口袋效果较好,选择水胶体粘贴,能有效地吸收皮肤分泌物,最好度量好造口大小,造口袋底盘裁剪大小恰当,以裁剪底板大于造口底1mm为宜。造口开放1周后,应开始扩肛,以松弛周围肌肉,保持人工肛门的通畅。

2.3 造口并发症的观察与护理

2.3.1 造口水肿。正常的造口术后1～2d出现不同程度的造口处暗紫,是因静脉回流受阻所致。杨琼[1]调查发现初期造口水肿多为局部淋巴回流受阻所致,可用50%硫酸镁湿敷,每天30m in;姜新敏[4]水肿采用10%髙渗盐水湿敷伤口数天。本组有5例患者出现较严重的造口水肿,造口与创缘周围组织包裹不紧,呈灰白色,对其护理除了用上述两种方法外,着重采用甘油湿敷,取得良好效果。

2.3.2 造口周围炎。其是最容易发生的并发症,表现为皮肤红肿、糜烂,甚至溃疡。主要由于大便稀,次数增多,造口周围皮肤受刺激引起,因此要保持造口周围皮肤清洁、干燥,调节饮食和肠道功能,使大便成形。其次,可因造口袋过敏所致,对此,应选择合适的造口袋并正确使用,降低造口周围炎的发生率。本组有6例出现造口周围炎,通过用盐水清洗,并外用氧化锌软膏、皮炎平软膏、溃疡粉等,每天更换1～2次,造口恢复较好。

2.3.3 造口狭窄。扩肛在术后1周开始,用食指带手套,涂润滑剂,慢慢插入造瘘口,至第二关节处,在造瘘口停留5～10min,1次/d,使造口内径保持在2.5 cm处为宜。插入手指时动作轻柔切勿过猛过快,防止肠穿孔,扩肛可持续2～3个月[3]。本组造口狭窄的患者通过定时、定期的扩肛,减轻了其狭窄程度。

2.3.4 造口肠管坏死。主要表现为暗红色到黑色,造口失去原有的光泽,可能坏死或脱落,产生强烈的异常气味造口回缩或狭窄。本组患者中有1例在术后出现造口黏膜暗红且稍有微黑,立即拆除造口周围的碘仿纱布,解除其压迫并用生理盐水清洗,用呋喃西林溶液湿敷,对于坏死组织立即清除涂以溃疡粉,促进二期愈合。

2.3.5 皮肤黏膜分离伴造口回缩。主要的护理措施：用生理盐水清洗伤口,对于坏死组织于皮肤黏膜分界清楚者,用无菌剪刀减去坏死组织,并用无菌棉签蘸水清除分泌物;对于伤口深、坏死组织多者,先用藻酸盐条或亲水性纤维填充,有感染者用银离子敷料填充,再涂上防漏膏贴上透明一件式排放型造口袋,大便水分多可用凸面底板,视渗液情况1～3d换药1次;如造口已回缩,填充吸水性敷料再覆盖油纱隔离引流粪水,贴上透明二件式排放型造口袋,每天换药1～2次;伤口渗液少时可用溃疡粉涂上防漏膏贴上透明一件式排放型造口袋,视渗液情况1～5d换药1次。通过上述措施,本组中2例皮肤黏膜分离伴造口回缩者,在精心的护理下,造口生长良好,同时也增强了患者的信心。

通过对本组患者的术后观察与护理,发现几乎每位患者都有不同程度的心理问题,如焦虑、伤心等,但有近60%的患者情绪反应较重,出现悲哀、绝望的心理反应,通过心理疏导、疾病知识简介、社会支持系统及培养患者的自理能力,患者基本接受现实并主动参与护理,促进自我康复。但造口的高并发症又成为影响患者恢复的因素,本组患者中,造口水肿5例,占8.33%;造口周围炎6例,占10.0%;造口狭窄2例,占3.33%;造口肠管坏死1例,占1.7%;造口皮肤黏膜分离伴造口回缩1例,占1.7%。这些并发症延长了患者的病情,增加了其心理压力,因此心理护理及对症护理尤为重要。

我国对肠造口的护理工作开展的比较晚,但发展的比较迅速,作为护理人员应加强造口护理的相关学习,掌握处理并发症的护理措施,与造口师共同降低并发症发生率,还可以通过造口联谊会与患者共同分享经验,通过开设造口门诊等提供心理咨询、术后健康指导等,以形成医院-家庭一体化的康复护理模式,从而使患者心理、生理实现全面恢复,早日回归社会。

[1] 吴在德.外科学〔M〕.第5版,北京：人民卫生出版社,2000：576.

[2] 万德森.肠造口的并发症及处理〔J〕.实用肿瘤杂志,1998,13 (4)：195.

[3] 万德森,陈功,郑慕春,等.永久性乙状结肠造口的手术方法及并发症的防治〔J〕.中华胃肠外科杂志,2003,6(3)：154.

[4] 姜新敏,陈本文,韩淑芳.直肠癌术后Miles结肠造口的护理〔J〕.现代中医药结合杂志,2001,14(10)：1392.

R473.6

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1001-7585(2011)10-1207-02

2011-03-31

(编辑璎珞)