周蜀克 冯继峰 彭 伟 池 涛

(广西壮族自治区妇幼保健院麻醉科，南宁市 530003，电子邮箱：zhoushuke01@163.com)

妊娠合并血小板减少指妊娠期间血小板计数<100×109/L，是妊娠期妇女的常见血液系统疾病，发生率约为10%；当血小板计数低于50×109/L时，孕妇存在自发性出血风险，可对孕妇、胎儿产生不利影响[1]。因此，对于此类孕妇，临床上多以剖宫产结束分娩。目前我国剖宫产麻醉方式仍以椎管内阻滞麻醉为主[2]，但血小板减少可导致孕妇凝血功能障碍，增加椎管内麻醉时发生硬膜外血肿的风险[3]，故对此类患者实施剖宫产时常选择全身麻醉。

行剖宫产术时全身麻醉须做到镇静镇痛完全以及循环稳定，同时减少对胎儿的影响。麻醉药及麻醉镇痛药都有不同程度的中枢抑制作用[4]，因此，麻醉药物的选择至关重要。本研究通过比较全身麻醉中应用瑞芬太尼及氯胺酮对血小板减少产妇剖宫产术效果及新生儿的影响，旨在为血小板减少产妇剖宫产术时麻醉药物的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2019年12月间在我院行剖宫产的120例妊娠合并血小板减少妇女为研究对象。纳入标准：(1)年龄20～40岁，分娩时孕周37～40周；(2)符合妊娠合并血小板减少的诊断标准[5]，即孕前无血小板减少病史，妊娠期出现血小板减少(血小板计数<80×109/L)；(3)单胎妊娠；(4)美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)存在严重精神障碍者；(2)超体重产妇，体质指数>35 kg/m2；(3)术前诊断胎儿窘迫；(4)存在严重心肺疾病者。采用随机数字表法将120例产妇随机分成氯胺酮组和瑞芬太尼组，每组各60例。本研究经我院医学伦理学委员会批准，患者及其家属均知情同意并签署同意书。两组产妇的年龄、体重、孕周等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组产妇的一般资料

1.2 麻醉方法 两组产妇均采用全身麻醉。入室后常规心电监护，开通静脉通路，给予盐酸戊乙奎醚注射液(长托宁)0.5 mg、甲氧氯普胺10 mg静注。氯胺酮组麻醉诱导方案：静注丙泊酚1.5 mg/kg、氯胺酮1 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg；瑞芬太尼组麻醉诱导方案：静注丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg。待下颌骨松弛后行气管插管，插管成功并开始机械通气(呼吸参数设定：呼吸频率12 次/min，潮气量8 mL/kg，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg)后行剖宫产手术，胎儿娩出后即刻抽取脐动脉血进行血气分析。两组产妇均在胎儿娩出断脐后静注舒芬太尼0.5 μg/kg，微量泵泵注异丙酚5 mg/(kg·h)，阿曲库铵1 μg/(kg·min)维持麻醉。术毕拔管指征：意识恢复、吞咽反射恢复、可睁眼、肌松恢复满意、呼吸循环稳定。脱氧观察15 min后能维持血氧饱和度不低于95%，Steward苏醒评分达4分即可离开手术室。在麻醉过程中观察是否存在低氧血症(血氧饱和度低于90%)、反流误吸(气道压增高，两肺呼吸音异常，如啰音、哮鸣音等)。

1.3 观察指标 (1)分别于气管插管前(T0)、气管插管时(T1)、皮肤切开时(T2)以及拔管时(T3)记录所有产妇的平均动脉压及心率；(2)记录术中指标，包括手术时间、术中出血量、拔管所需时间(术毕至生命征达拔管指征的时间)、离室所需时间(拔除气管导管到离开手术室的时间)；(3)记录两组新生儿出生即刻脐动脉血气分析指标，包括pH值、PaCO2、PaO2、血氧饱和度；(4)记录两组新生儿出生后1 min、5 min、10 min的Apgar评分。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验或t′检验，不同时点间比较采用配对t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇围术期相关指标比较 两组产妇的手术时间、术中出血量、拔管所需时间、离室所需时间差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组产妇围术期相关指标比较(x±s)

2.2 两组产妇术中血流动力学指标比较 在T0时点，两组产妇平均动脉压以及心率水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；在T1、T2、T3时点，氯胺酮组产妇平均动脉压以及心率水平均高于瑞芬太尼组(均P<0.05)。氯胺酮组T1、T2、T3时点的平均动脉压、心率均高于T0时点(均P<0.05)；瑞芬太尼组T1、T2、T3时点的平均动脉压、心率与T0时点比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组产妇术中血流动力学指标比较(x±s)

2.3 两组新生儿出生后Apgar评分比较 两组新生儿出生后1 min、5 min、10 min的Apgar评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组新生儿出生后Apgar评分比较(x±s，分)

2.4 两组新生儿脐动脉血气分析结果比较 两组新生儿的pH值、PaCO2、PaO2及血氧饱和度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表5 两组新生儿脐动脉血气分析结果(x±s)

2.5 不良反应 两组产妇在麻醉过程中均未出现低氧血症、反流误吸等不良反应。

3 讨 论

在临床工作中，对合并血小板减少的产妇实施剖宫产时，常选择全身麻醉，然而全身麻醉药都有不同程度的中枢抑制作用[4]。因此，全身麻醉药物的合理选择对行剖宫产手术至关重要，既要保证母婴安全又要满足镇痛、肌肉松弛等要求。

行剖宫产术时，全身麻醉应选择起效快、作用时间短，且对血流动力学、肝肾功能和胎儿影响小的药物[6]。瑞芬太尼为阿片受体激动剂，进入机体后可在1 min内快速达到血-脑平衡，故起效快但维持时间较短[7]，镇痛效果好且对循环影响小[8]；其由非特异性胆碱酯酶水解代谢，不依赖患者肝、肾功能，可促进血管内皮中前列腺素以及一氧化氮的释放，从而发挥扩血管作用，可有效避免因气管插管而导致的机体血流动力学改变[9-10]。瑞芬太尼还可减少儿茶酚胺的释放，从而减轻产妇对手术的应激反应，利于胎儿氧供[11]。胎儿心率增快会使耗氧量增加，而胎儿氧供/氧耗平衡与胎儿代谢性酸中毒直接相关，有研究显示瑞芬太尼可减轻儿茶酚胺类激素升高胎儿心率的效应[12]，从而避免应激状态下胎儿心率增快，减少胎儿耗氧量，有效预防胎儿代谢性酸中毒的发生[13]。氯胺酮脂溶性大，主要选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束上行传导，对脊髓及中枢神经中阿片类受体的亲和力较好，可产生镇痛作用[14]。但氯胺酮可兴奋边缘系统，从而增加了恶心、呕吐等不良反应的发生风险[15]；此外，其主要抑制兴奋性神经递质传导，而对脊髓丘脑传导无影响，故对内脏疼痛改善有限[16]；氯胺酮还能兴奋交感神经，可使血浆儿茶酚胺水平增高，表现为眼内压和颅内压升高，血压升高、心率增快，肺血管阻力及肺动脉压增高，冠状动脉血流、心排血量均有不同程度增高[17]，而在剖宫产术中，因血压升高可能导致出血量较多。

本研究探讨了瑞芬太尼及氯胺酮在血小板减少产妇全身麻醉剖宫产术中的应用效果，结果显示，两组产妇手术时间、术中出血量、拔管所需时间、离室所需时间，以及两组新生儿出生后Apgar评分、脐动脉血血气分析各指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，且两组孕妇均未发生低氧血症、反流误吸等不良反应，表明两种镇痛药对合并血小板减少的产妇围术期指标及新生儿无不利影响。氯胺酮组T1、T2、T3时点的平均动脉压、心率均高于T0时点(均P<0.05)，而瑞芬太尼组T1、T2、T3时点的平均动脉压、心率与T0时点比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；且在T1、T2、T3时点，氯胺酮组产妇平均动脉压及心率水平均高于瑞芬太尼组(均P<0.05)。这表明与氯胺酮相比，在全身麻醉剖宫产术中舒芬太尼对血小板减少产妇的血压、心率影响小，更利于产妇循环稳定。氯胺酮对循环系统和交感神经的兴奋作用较强，可提高母体循环中儿茶酚胺浓度，增加血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，从而使产妇在手术过程中出现心率加快、平均动脉压升高。

综上所述，瑞芬太尼和氯胺酮均可用于合并血小板减少产妇在全身麻醉下行剖宫产术，对新生儿无不利影响；但与氯胺酮相比，瑞芬太尼更利于产妇血流动力学稳定。