黄建皓 卢 杰 玉颜庆 颜晓东

(广西壮族自治区人民医院内分泌科，南宁市 530021，电子邮箱：67669907@qq.com)

受环境污染、气候变化以及人民生活习惯改变等因素的影响，男性性功能障碍的发病率呈明显升高趋势，其中，中年男性的性功能障碍情况尤为突出，发生率约为10%[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是中年男性常见的代谢相关疾病，T2DM患者存在性激素水平异常已被证实[2]。肥胖是T2DM的重要致病因素，也是性功能障碍的常见危险因素[3]，而减重对T2DM患者性激素水平的影响尚不明确。本研究旨在分析不同减重效果对T2DM并肥胖中年男性患者性激素水平及代谢组分的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年10月至2019年4月期间于我院就诊的50例肥胖中年男性T2DM患者。纳入标准：(1)45岁≤年龄<60岁；(2)根据1999年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准[4]确诊为T2DM；(3)体质指数≥28 kg/m2，近3个月未进行药物、饮食或运动等干预控制体重；(4)既往未进行性激素水平相关检查和治疗。排除标准：(1)存在先天性或获得性性腺功能减退症；(2)近3个月服用过可能影响性激素水平的药物；(3)合并糖尿病严重并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、心肌梗死或脑卒中等大血管并发症；(4)合并恶性肿瘤、慢性炎症、慢性消耗性疾病；(5)合并肾上腺皮质功能异常、甲状腺功能异常、肝肾功能异常者。所有入组患者知情，同意参加本研究。研究方案经广西壮族自治区人民医院伦理委员会批准后实施。

1.2 干预方法 (1)继续给予降糖治疗。以二甲双胍单独或联合一、二线降糖药物为治疗方案，联合的降糖药物包括α-糖苷酶抑制剂、胰岛素促泌剂、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂、胰岛素注射液，使血糖达标，即空腹≤7 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L。(2)提供生活方式干预以及减重的健康教育处方。根据《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》中有关T2DM医学营养及运动治疗方案，给予患者生活方式干预以及减重的健康教育[4]。饮食处方：制定个体化饮食方案，干预的核心是既要达到理想体重，又要满足机体日常工作生活所需。根据每例患者的理想体重、日常体力劳动强度计算每日所需摄入的总能量，三大营养物质所提供的能量占比为碳水化合物50%～65%、蛋白质15%～20%、脂肪20%～30%。饮食运动处方：每周至少150 min(如每周运动5 d，30 min/次)、中等强度(即达到50%～70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促)的有氧运动。生活方式以及减重的干预时间共6个月。

1.3 分组 减重干预结束后以体质指数评价减重效果并分组，体质指数<28 kg/m2归为减重达标组，体质指数≥28 kg/m2归为减重未达标组。

1.4 体型的测量 测量干预前及干预结束后的身高、体重及腰围。(1)身高：使用RGZ-120指针机械式量身高计(江苏苏宏医疗器械有限公司)进行测量。受试者赤足，胸部自然挺直，头部正直，两眼平视前方，背向立柱立于底板上，上肢自然下垂，两腿伸直，两足跟并拢，足尖分开约60°；记录数据以厘米(cm)为单位，读数精确到小数点后一位，测量两次，两次误差不得超过0.5 cm，并取平均值。(2)体重：使用经校准的体重计，受试者身穿薄质短衣裤、赤足，自然站立在体重计中央并保持身体平稳；记录数据以千克(kg)为单位，读数精确到小数点后一位，测量两次，并取平均值[5]。计算体质指数，体质指数=体重/身高2(kg/m2)。(3)腰围：测量腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置体围的周径长度[6]。

1.5 性激素及糖脂代谢指标的测定 于干预前及干预结束后，清晨空腹抽取患者上肢静脉血约5 mL，置于无抗凝剂的普通管，送我院检验科高速离心3 500 r/min离心5 min后置于-80℃冰柜内待测。采用德国西门子公司ADVIA CentaurXP全自动化学发光免疫分析仪检测总睾酮、黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)；采用美国Bio-Rad公司D10糖化血红蛋白分析仪检测糖化血红蛋白A1c(hemoglobin A1c，HbA1c)；采用美国Beckman Coulter公司AU5800全自动生化分析仪检测血脂。

1.6 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间使用成组t检验进行对比，同组治疗前后比较采用配对t检验进行对比；计数资料采用例数(百分数)表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预效果 经过为期6个月的治疗，有23例患者纳入减重达标组，27例患者纳入减重未达标组。两组的患者年龄、病程、降糖方案比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组间基本资料对比

2.2 干预前后两组患者体重、体质指数、腰围比较 干预前两组体重、体质指数、腰围差异无统计学意义(均P>0.05)。干预后，减重达标组患者体重、体质指数、腰围均下降(均P<0.05)，而减重未达标组体质指数较治疗前下降(P<0.05)，但体重、腰围治疗前后差异并无统计学意义(均P>0.05)；且减重达标组体重、体质指数均低于减重未达标组(均P<0.05)。见表1。

2.3 干预前后两组患者性激素水平对比 干预前两组LH、FSH、总睾酮水平差异无统计学意义(均P>0.05)。干预后，减重达标组的总睾酮水平较干预前增加且高于减重未达标组(P<0.05)，而减重未达标组干预前后总睾酮水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 干预前后两组患者体重、体质指数和腰围比较(x±s)

2.4 干预前后两组患者HbA1c、血脂水平比较 干预前，两组的HbA1c、血脂水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预后，两组的HbA1c、LDL-C、三酰甘油均较干预前降低，减重达标组的载脂蛋白B水平亦低于干预前(均P<0.05)，同时减重达标组的总胆固醇水平低于减重未达标组(均P<0.05)。见表3。

表3 干预前后两组患者性激素水平对比(x±s)

表4 干预前后两组患者HbA1c、血脂水平对比(x±s)

组别n三酰甘油(mmol/L)干预前干预后t值P值总胆固醇(mmol/L)干预前干预后t值P值载脂蛋白B(g/L)干预前干预后t值P值减重达标组232.90±0.621.83±0.557.001<0.0015.50±0.915.03±1.08 1.4110.1721.05±0.270.84±0.203.422<0.001减重未达标组273.04±0.961.72±0.685.336<0.0015.60±0.665.81±1.06-0.7710.4451.04±0.340.92±0.141.736 0.094 t值0.6170.6180.4452.5780.1491.708P值0.5400.5390.6580.0130.8820.094

3 讨 论

目前，已有较多研究表明，男性T2DM患者的性腺功能及生活质量评分均较正常健康男性降低，而这种下降的趋势与患者的年龄、糖尿病的病程、血糖控制的程度等因素有关[7-8]。此外，糖尿病显著降低了性腺功能减退的发病年龄[9]。而给予雄激素替代以期改善这部分患者性腺功能减退症状的做法，仍存在诸多问题[10]。T2DM患者性腺功能减退的机制包括高水平的血糖抑制LH和FSH的分泌[11]、糖尿病引起的血管和神经病变损伤睾丸机能[12]。

超重和肥胖是T2DM患者常见的合并症，而肥胖导致的性激素异常也逐渐受到重视，故本研究旨在了解减重效果对肥胖中年男性T2DM患者性激素水平和代谢组分的影响。结果显示，干预后两组患者的体质指数均有所下降，且减重达标组患者的体质指数及体重低于减重未达标组，体重和腰围均较干预前下降(P<0.05)，而减重未达标组患者的体重、腰围两项指标治疗前后差异并无统计学意义(P>0.05)。这表明对于肥胖中年男性T2DM患者，减重达标或得益于内脏脂肪的减少[13]。男性性腺功能减退症普遍存在睾酮生物活性水平绝对性或相对性的降低[14]。而治疗后减重达标组的睾酮水平升高，且高于减重未达标组(P<0.05)，但减重未达标组治疗前后的水平差异无统计学意义(P>0.05)，这表明通过减重治疗使体重达标可以有效地提高此类患者的睾酮水平。男性雄激素主要依靠下丘脑-垂体-睾丸轴进行调控，促进睾酮的合成和精子产生[15-16]。男性的雌二醇部分由外周脂肪组织中的芳香化酶催化睾酮转化而来，肥胖患者脂肪组织总量较大且芳香化酶的表达和催化能力较强，从而下调了睾酮水平[17-18]。故而减少脂肪组织含量可以减少芳香化酶的表达和催化能力，减少睾酮向雌二醇的转化，从而提高机体睾酮的水平[19]。

此外，治疗后两组患者的HbA1c、LDL-C、三酰甘油均有所改善，说明无论减重是否达标，对血糖的严格控制能够同时改善血糖、血脂代谢水平。然而，治疗后减重达标组仅总胆固醇这项指标低于减重未达标组(P<0.05)，而两组间LDL-C、HDL-C、三酰甘油、载脂蛋白B这4项血脂指标差异并无统计学意义(P>0.05)，这可能与研究持续时间短、样本量较少有关。极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、小而密低密度脂蛋白均可导致动脉粥样硬化，载脂蛋白B是以上脂蛋白的结构蛋白，所以载脂蛋白B的水平可以反映致动脉粥样硬化的脂蛋白的含量。已有研究显示，载脂蛋白B的水平与冠状动脉病变支数呈正相关，并将载脂蛋白B用于对冠心病的预测[20]。本研究中，减重达标组治疗后的载脂蛋白B水平较治疗前下降，而减重未达标组未观察到类似现象，即通过减重治疗使体重达标后，可以有效地降低载脂蛋白B水平，这也许可以使肥胖中年男性T2DM患者在预防心血管事件方面获益。

综上所述，减重达标可以有效地提高肥胖中年男性T2DM患者的雄激素水平，改善血脂水平。由于本研究条件的局限性，雄激素水平与身体代谢组分的关系仍不明确，本小组将在选取样本数目及实验时间上加大力度，选取更多指标进行论证，为临床提供更多可参考数据。