杨艳菁，蒋 玲△，李 霞

1.江苏省张家港市中医医院(张家港 215600)；2.南京医科大学第一附属医院(南京 210005)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持续气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，具有反复发作、进行性发展的病情特点，严重影响患者身心健康[1-2]。目前认为，呼吸道有害气体或颗粒引起的慢性炎症是COPD的主要发病机制，临床常采取复方异丙托溴铵雾化吸入治疗，能够扩张支气管平滑肌，有效减轻气道阻塞，但对肺功能的改善有限，疗效难以达到预期[3]。中医认为，COPD稳定期的病机以气虚血瘀、痰阻经络为主，应行益气通络、化痰祛瘀之治法。有学者就COPD的病理特征，总结出“肺络微型癥瘕”的中医理论，认为治疗失宜，使得COPD病情迁延，日久气虚，痰瘀内阻，于肺脏脉络积聚，而致“微型癥瘕”，造成肺络痹阻[4]。笔者基于上述中医理论，自拟益气通络消癥汤用于COPD稳定期患者治疗。

资料与方法

1 一般资料 选取2017年2月至2019年4月就治于我院的COPD稳定期患者86例，应用随机数字表法进行简单随机分组，将患者分为对照组和观察组。对照组43例，男26例，女17例；平均年龄(62.54±5.15)岁；平均病程(6.32±1.27)年；平均体质指数(22.75±2.21)kg/m2；病情分级中Ⅰ级20例，Ⅱ级23例。观察组43例，男28例，女15例；平均年龄(63.21±4.96)岁；平均病程(6.46±1.38)年；平均体质指数(22.66±2.67)kg/m2；病情分级中Ⅰ级17例，Ⅱ级26例。两组一般资料均衡性良好(P>0.05)，本研究得到我院医院伦理委员会批准。病例纳入标准：符合COPD西医诊断标准[5]；符合中医气虚血瘀痰阻证[6]；处于稳定期，病情属于Ⅰ-Ⅱ级；年龄40～80岁；自愿参与研究。排除标准：伴其他严重呼吸系统病变者；严重心肝肾损害者；伴自身免疫系统疾病者；精神障碍者；过敏体质者。

2 治疗方法

2.1 对照组：予以复方异丙托溴铵治疗。复方异丙托溴铵(国药准字H20046117)2.5 ml，以5 ml、0.9% NaCl溶液溶解稀释，置入雾化器中，行中心供氧驱动雾化，氧流量为8 L/min，持续吸入20 min。

2.2 观察组：在对照组基础上增加益气通络消癥汤治疗。汤方组成：黄芪、鳖甲各30 g，党参、茯苓各15 g，地龙12 g，当归、桃仁、川芎、紫菀各10 g，细辛、水蛭、乌梢蛇各3 g。随症加减，喘息明显者，加沙参10 g；咳嗽明显者，加川贝母10 g，痰液明显者，加金银花、连翘各10 g。1剂/d，水煎取汁300 ml，于早晚两次分服。两组均治疗3个月。

3 观察指标 ①症状评分：根据中医症状分级量化表[6]进行症状(咳嗽、咳痰、喘息、气促)评分，各项得分范围均为0～9分，评分越高，则症状越明显。②肺功能：采用德国耶格MS-Diffusion肺功能仪进行肺功能测定，包括呼吸高峰流量(Peak expiratory flow，PEF)、1秒用力呼吸容积(Forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(Forced vital capacity，FVC)等。③呼吸肌疲劳及生活质量：行COPD评估测试(COPD assessment test，CAT)评估患者生活质量，CAT评分越高，生活质量越差；行改良呼吸困难分级量表(Modified British Medical Research Council，mMRC)测评，以对呼吸肌疲劳程度进行评估，评分越高，则提示呼吸肌疲劳越严重；并行6 min步行试验(6-minute walk test，6MWT)评估患者运动能力[7-8]。④血清学指标:采集患者清晨空腹静脉血5 ml，离心(3000 r/min)10 min，留取上清液，行可溶性细胞间黏附因子-1(Soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)、基质金属蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、趋化因子配体18(CC-chemokine ligand-18，CCL-18)的测定，检测方法均为酶联免疫吸附法，试剂盒均为北京欣博生物科技有限公司产品。

4 疗效标准 参照文献[6]制定疗效标准。显效：临床症状显著缓解，治疗后症状总评分相比治疗前降低程度≥70%；有效：临床症状缓解，治疗后症状总评分相比治疗前降低程度超过30%；无效：临床症状基本未见缓解，症状总评分降低程度不足30%。以显效、有效之和为总有效。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 观察组总有效率为95.35%，对照组为76.74%；两组间比较，差异有统计学意义(χ2=6.198、P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2 两组患者症状评分比较 两组症状评分比较，在治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后比治疗前降低(P<0.05)；治疗后观察组症状评分比对照组改善更多(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者症状评分比较(分)

3 两组患者肺功能比较 两组肺功能指标在治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后比治疗前均有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组肺功能各指标改善均优于对照组，相比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者肺功能比较

4 两组患者CAT、mMRC评分及6MWT比较 两组治疗前CAT、mMRC评分及6MWT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后CAT、mMRC相比治疗前均显著降低(P<0.05)，6MWT评分相比治疗前均显著增大(P<0.05)；且治疗后对比，观察组上述指标均较对照组更优(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者CAT、mMRC评分及6MWT比较

5 两组患者血清学指标比较 两组血清sICAM-1、MMP-9、CCL-18水平在治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后相比治疗前均显著降低(P<0.05)；且治疗后上述指标对比，观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者血清sICAM-1、MMP-9、CCL-18水平比较

6 两组患者安全性比较 治疗期间，两组均未见严重不良反应情况。

讨 论

COPD治疗失宜，病情迁延不愈，日久肺气耗损，肺气虚亏，肺失治节，气血津液正化失司，津凝生痰，血滞不流成瘀，痰瘀互结，于肺脏脉络积聚，而致“微型癥瘕”并逐渐形成癥积，造成肺络痹阻[9-10]。肺络分气络与血络，就解剖结构而言，肺气络与现代医学的气管、支气管、肺泡囊及肺泡管等基本吻合，肺血络则与肺系血管、微血管高度一致[11]。因此，COPD气道重塑病位侧重于肺血络，属于肺血络病。结合肺络癥瘕中医学说，认为COPD气道重构具有癥瘕特征，但肉眼难以察觉，需依靠显微镜进行观察，COPD气道重塑包括气道及血管周围炎症细胞浸润、黏液分泌增多、血管平滑肌增生、细胞外基质异常沉积、管壁增厚等一系列变化，这些气道重构的病理改变属于中医癥瘕范畴，因此从中医病机上讲，COPD的气道重构由“癥瘕”阻滞肺血络所引起，应重视“癥瘕”的消散，以此来干预气道重塑的病理过程[12-13]。癥瘕内生，阻滞于肺络，日久邪气抵达经隧，气滞血凝，痰瘀互结，经络阻滞，因此在益气祛痰化瘀的基础上，还应注重消癥通络。

益气通络消癥汤中，黄芪益气健脾，党参健脾补肺，紫菀、细辛宣畅肺气、温肺平喘，当归、桃仁、川芎养血和营、活血化瘀、止咳平喘；鳖甲、地龙、水蛭、乌梢蛇均为消癥通络之品，地龙、水蛭活血化瘀，善于搜剔窜透，攻通邪结，进而通络消癥，并可引诸药下行，直达病所；鳖甲、乌梢蛇通经络，软坚散结，能够逐渐消散癥瘕，从而通肺血络，正化肺之气血，此为益气通络消癥汤之核心。总之，全方标本兼顾，合奏健脾益气、活血化瘀、通经活络消癥。

本研究显示，相比对照组，观察组总有效率明显增高，症状评分、肺功能指标、CAT、mMRC评分改善更优，表明益气通络消癥汤治疗COPD稳定期患者疗效显著，有效缓解临床症状，改善肺功能，提高生活质量。6MWT是测试运动耐力的重要指标，亦能够反映COPD患者心肺功能水平。本研究显示，两组治疗后6MWT相比治疗前均增大，且观察组相比对照组增大更显著，提示益气通络消癥汤可有效改善患者运动耐力，增强心肺功能，这与益气通络消癥汤组方成分密切关联。益气通络消癥汤既能够补益宗气、调节脾肺，使肺能卫外，脾能生化，又可活血化瘀，通经活络消癥，攻补兼施，从而促进机体恢复。现代药理研究表明，黄芪、桃仁、紫苑具有镇咳、平喘的作用；茯苓、当归具有显著抗炎作用；地龙具有抗菌消炎、平喘止咳、通络的作用；细辛能够通过抑制炎症反应、松弛气管平滑肌等机制而发挥平喘、祛痰等作用[14-15]。动物研究发现[16]，益气通络消癥方能够抑制血管平滑肌增生，减轻管壁增厚，从而缓解COPD气道重构。由此可见，益气通络消癥方能够通过发挥多角度、多靶点作用而促进COPD患者病情缓解。

随着对COPD病理机制研究的深入开展，发现除常规炎症因子外，多种黏附因子及细胞趋化因子也在COPD慢性气道炎症及气道重构的病理过程中发挥着重要作用，对患者肺功能、临床症状及运动耐力产生着影响[17]。sICAM-1是一种新型的细胞黏附因子，参与了慢性炎症过程，其表达增高及发挥的黏附功能，对COPD气道炎症启动及持续有重要促进作用。COPD过程中炎症细胞分泌大量MMPs，MMPs对肺外基质有降解作用，可使细胞壁变薄，肺泡结构破坏，进而使得COPD病情加重[18]。研究表明，MMP-9与COPD气道炎症紧密相关，其表达增高可能是COPD急性发作的重要因素。CCL-18是一种主要由巨噬细胞产生的CC族趋化因子，能够募集炎症细胞，促进炎症细胞在呼吸道的迁移、聚集，激活呼吸道炎症级联反应。本研究显示，两组治疗后血清sICAM-1、MMP-9、CCL-18水平均明显降低，且观察组降低相比对照组更显著，提示益气通络消癥汤能够有效下调趋化因子、黏附因子表达，从而抑制COPD患者气道炎症反应，减轻气道重构，这亦是增强疗效之关键。