杨 帆,沈俊逸,林彤彤,杨路昕,俞烨晨,张 静,蔡 辉

东部战区总医院中西医结合科(南京 210002)

系统性红斑狼疮(Systemic lupus erthematosus,SLE)是临床常见的风湿免疫性疾病，若不及时治疗对患者生存质量及生活质量造成严重影响[1-2]。临床上多采用糖皮质激素、免疫抑制剂类药物进行治疗，而严重的不良反应限制了临床治疗效果[3-4]。因此探讨更加安全经济、减毒增效的中西医结合治疗狼疮性肾炎的治疗方案具有重要的现实意义。研究证实中西医结合治疗方法可有效减低药物不良反应，提高临床治疗效果[5]。本研究旨在探讨清瘟败毒饮联合糖皮质激素、环磷酰胺对系统性红斑狼疮气营热盛证患者的疗效。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2017年1月至2018年12月收治的系统性红斑狼疮气营热盛证患者80例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组40例。对照组：男10例，女30例；年龄20～45岁，平均(31.21±6.13)岁；病程6个月至10年，平均(3.33±1.11)年；系统性红斑狼疮疾病活动指数(Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index,SLEDAI)评分中度31例，重度9例。治疗组：男11例，女29例；年龄20～45岁，平均(30.45±6.08)岁，病程6个月至10年，平均(3.18±1.12)年；SLEDAI评分中度30例，重度10例。两组患者在性别、年龄、病程、SLEDAI评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。西医诊断标准：参照《SLE 诊断及治疗指南》和美国风湿病学会 1997 年推荐的 SLE 分类标准[6-7]：颊部红斑；盘状红斑；光过敏；关节炎；浆膜炎；肾脏病变中尿蛋白0.5 g/24 h或()，或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)；神经病变；抗核抗体滴度异常；免疫学异常。符合以上4项或4项以上者，可诊断为系统性红斑狼疮。中医诊断标准：参考《中药新药临床研究指导原则》和《中医内科学》诊断标准。气营热盛证：高热、满目红赤，皮肤红斑，咽干，口渴喜冷饮，尿赤而少，关节头疼，舌红绛，苔黄，脉滑数或洪数[8]。排除标准：严重感染，包括结核、真菌等重症感染者；有严重心脑血管疾病，肝肾功能不全，或存在恶性肿瘤、血液系统疾病者；重症系统性红斑狼疮患者；研究观察前长期使用免疫抑制剂治疗患者；女性在妊娠期或哺乳期者；对研究中使用药物过敏者；不能耐受研究，不能配合治疗者[9-11]。

2 治疗方法

2.1 对照组：给予糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。每日晨起空腹醋酸泼尼松(批准文号H12020123)0.8 mg/kg，1 次/d，服用6周后，每周以下降5 mg速度减少药物剂量，维持剂量为5～10 mg/d。同时给予注射用环磷酰胺(批准文号 H32020856)500 mg加入5%生理盐水，每2周1次，治疗6周后，调整用药时间，每4周1次，3个月为1个疗程。

2.2 治疗组：在对照组治疗基础上给予清瘟败毒饮加减。具体组成：生石膏、水牛角、赤芍药各30 g，知母、生地黄、栀子、桔梗、连翘、竹叶各15 g，玄参30 g，牡丹皮、黄芩、黄连、甘草各10 g。热入心包或血热动风者加服安宫牛黄丸；热极伤阴者加西洋参、沙参各20 g，麦冬、天冬各15 g；气虚者加人参10 g，黄芪30 g；瘀毒内阻者加川芎15 g，红花6 g，当归 10 g；伴瘙痒者，可加白鲜皮、地肤子、蝉衣各10 g；便秘者，加大黄15 g，麻仁10 g。以上所有中药均由东部战区总医院中医门诊部提供，由东部战区总医院制剂室进行煎煮。1剂/d，分早晚2次口服，100 ml/次，持续治疗3个月。

3 疗效评价标准 观察两组患者治疗前后血清中免疫球蛋白A(Immunoglobulin A,IgA)、免疫球蛋白M(Immunoglobulin M,IgM)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,IgG)及补体C3(Complement 3,C3)、补体C4(Complement 4,C4)水平变化。观察两组患者治疗前后血清中单核细胞趋化蛋白-4(Monocyte chemoattractant protein-4,MCP-4)、白介素-6(Interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α) 水平变化。采用SLEDAI评分量表观察两组患者治疗前后疾病的活动性。观察两组患者在治疗期间出现感染、头痛、消化道症状、皮疹、嗜睡等不良反应。显效：临床症状完全消失且各项临床检查结果明显改善；有效：临床症状、各项临床检查结果均较治疗前稍有改善；无效：治疗前后患者的临床症状、各项检查结果未发现有改变[12]。临床总有效率=(显效+有效)/总例数 ×100%。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 经过治疗，治疗组总有效率95.0%，明显高于对照组77.5%，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2 两组患者血清中相关因子水平比较 与治疗前比较，两组患者治疗后血清中MCP-4、IL-6、TNF-α水平均降低，组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后血清中相关因子水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清中相关因子水平比较(pg/ml)

3 两组患者免疫球蛋白及补体水平比较 与治疗前比较，两组患者血清中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平降低，补体C3、C4水平升高，组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后血清中免疫球蛋白及补体改善程度优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后免疫球蛋白及补体水平比较

4 两组患者治疗后SLEDAI评分比较 对照组患者SLEDAI评分治疗后(6.10±1.62)分，低于治疗前(9.12±0.56)分；治疗组患者SLEDAI评分治疗后(4.13±0.67)分，低于治疗前(9.10±0.54)分；组内比较有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后SLEDAI评分低于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

5 两组患者安全性比较 经过治疗，对照组患者出现感染3例，皮疹2例，消化道症状3例。治疗组患者出现感染1例，皮疹1例，消化道症状1例。治疗组不良反应发生率7.5%明显低于对照组20.0%，相比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

SLE是一种自身免疫系统疾病，目前临床治疗主要以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，泼尼松作为糖皮质激素的一种，可抑制结缔组织异常增生，增强细胞膜的通透性，抑制炎性生存，具有很好的抗炎、抗过敏作用，同时可有效抑制组胺释放活性物质，但其用药治疗周期较长，不良反应发生率较高，患者不宜耐受，单独使用影响其治疗效果[13]。环磷酰胺是很好的免疫抑制剂，可有效抑制细胞S期及G2期免疫功能，通过抑制细胞的异常增生，降低免疫球蛋白分泌。但其用药疗程同糖皮质激素类药物一样，漫长且不良反应较多，在一定程度上影响临床治疗效果。

中医学将SLE归属于“蝴蝶斑”“日晒疮”“阴阳毒”“温毒发斑”“尿浊”“水肿”“关格”等范畴。本病因先天禀赋不足，肝肾阴亏，精血不足，加之情志内伤，劳倦过度，六淫侵袭，阳光暴晒，瘀血阻络，血脉不通，皮肤受损，渐及关节、筋骨、脏腑而致。病位在经络、血脉，与心、脾、肾密切相关，可累及肝、肺、脑、皮肤、肌肉、关节等。其性质是本虚标实，心脾肾阳虚、血虚为本，郁热、火旺、痰滞、水饮为标。病机主要以素体虚弱，真阴不足，热毒内盛，痹阻脉络，内侵脏腑为主。从卫气营血来说，本病由于正虚，邪毒内侵，热灼营血，营阴亏虚，正气不能托邪外出，隐于营血；当邪盛或正虚加重时，由营血分向气卫分自里而外发，入营血则面部红斑，舌质紫暗。因此对于气营热盛证系统性红斑狼疮治疗当以清热解毒，凉血化斑。清瘟败毒饮选自《疫疹一得》，具有清热解毒、凉血泻火之效。方中重用生石膏清阳明经热，以清热泻火，除烦止渴；黄芩清泻上焦之火；黄连清泻中焦之火，兼清泻心火；栀子清泻三焦之火，导热下行，使邪热从小便而出；水牛角清解营分热毒、生地黄凉血滋阴、麦冬清热养阴生津，三药共用即可甘寒养阴生津，又可助君药清营凉血解毒。桔梗载药上行、连翘清散上焦浮火、竹叶清热泻火利尿，使营分热邪有外达之机，促其透出气分而解。牡丹皮、赤芍药清热解毒、凉血消斑；知母清热泻火、滋阴润燥；玄参清热凉血散结；甘草调和诸药。诸药合用，清气分之火，泻营血之热，以达清热解毒、凉血泻火之功[14-16]。

本研究中发现，治疗组治疗后各项指标均优于对照组，治疗组总有效率高于对照组，而不良反应发生率低于对照组。说明在西医药物治疗基础上给予中医治疗可有效提高临床治疗效果，抑制炎性反应，降低不良反应，提高临床安全性。同时研究亦证实，清瘟败毒饮联合糖皮质激素、环磷酰胺可有效抑制免疫因子异常表达，提高补体水平，在一定程度上提高临床治疗效果。

综上所述，系统性红斑狼疮采取中西医结合治疗，不仅能改善患者的机体免疫功能，降低炎性反应，抑制病情发展，降低不良反应的发生，提高临床治疗效果。