黄 苑，吴春霞，李水莲，熊 镇，伍 晶

(桂林市人民医院，广西 桂林 541002)

血液净化是现代肾脏病替代治疗的有效治疗手段之一，建立有效的血管通路对于维持血透患者尤为重要，中心静脉导管(CVC)作为首选血路, 包括隧道涤纶套导管(TCC)、非隧道非涤纶套导管(NTC), 适用于原有血路废用、首次血液透析、动静脉瘘 (AVF) 未成熟或有严重外周血管疾病无法建立血路的患者。但导管相关性血流感染 (CRBSI) 是维持性血液透析患者应用CVC的严重并发症,若不及时控制, 后果更加严重, 不仅延长住院时间, 增加医疗费用, 而且对血液透析患者的预后和生活质量及也有较大影响。PDCA循环管理是将护理工作中存在的问题通过制定解决计划、执行计划、检查、效果和处理问题4个步骤开展，最后再由处理环节发现的问题回到制定解决计划工作中，可促使护理人员规范地开展护理工作。 我科利用PDCA 循环法来加强中心静脉导管的护理管理 ，降低了导管相关性血流感染发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院肾内血液净化中心2016年7月至2018年6月收治的180例维持性血液透析中心静脉置管患者作为研究对象, 将2016年7月至2017年6月PDCA循环管理实施前的89例维持性血液透析患者设为对照组, 其中男57例, 女32例；年龄50～82岁；将PDCA循环管理实施后的2017年7月至2018年6月91例维持性血液透析患者(第一阶段前半年循环；第二阶段后半年循环)设为研究组,其中男55例, 女36例；年龄52～85岁；两组患者均应用双腔留置导管, 颈内静脉或股静脉置管；患者的年龄、性别等一般资料对比无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 PDCA方法

1.2.1 制定解决计划阶段(plan，P) 成立 PDCA 循环护理干预小组“降低血液透析患者CRBSI发生率，提升患者安全感”为主题，第一阶段和第二阶段预期达到目标CRBS发生率≤8.8%(≤8例/年)。A.掌握现状：收集并统计 2016 年 7月至 2017年6月 89例导管患者发生CRBSI 14 例/年，发生率为 15.7% 。导管感染包括导管出口感染、隧道感染、导管相关性血源感染和导管腔内细菌定值。符合下列条件1项者即可诊断为感染[1]: 外周血培养和导管血培养阳性且为同一菌种；寒战、发热无其他可解释的原因，导管拔出后症状消失； 导管口有渗出物或脓性分泌物，导管出口部位 伴随有红、肿、热、痛的现象。B.根据问题，分析原因：根据血液透析患者CRBSI率高存在的环境、物品、制度、患者、血透室医护人员5个方面的主要问题， 通过因果图进行原因分析，找出导致这些问题的具体原因。C.制定对策：为了降低血液透析患者CRBSI发生率，规范管理导管护理，提升患者安全。PDCA 循环护理干预小组团结协作，查找原因，制定相应对策，并拟定相应对策，并制定改进方案。

1.2.2 组织实施阶段(do，D) 2017年7月开始对91例维持性血液透析患者组织实施护理干预。(1)第一阶段：①根据血液净化操作规范制定并规范护理人员导管上下机操作流程和管理流程，全员集中培训导管相关并发症发生原因及处理措施，定期安排导管操作培训，加强护士责任心，强化无菌操作观念；细节上注意弹性排班，合理安排工作人员；建立长期导管使用及维护记录单，记录导管使用时间、评估导管通畅情况、隧道口皮肤情况、封管容量及责任护士。②严格控制脱戴手套指征，正确执行六步洗手法。③每次透析对患者导管及周围皮肤胶布印迹进行清洁。④减少连接断开(或连接)导管接头分离后的暴露时间。⑤保证有效的空气消毒(每月空气培养监测)，操作期间避免人员流动频繁。⑥对于汗腺发达区置管患者，督促敷料潮湿的随时增加换药次数，做好患者个人卫生及导管自我保护的健康宣教。⑦导管外包两块纱布；按季度更换皮肤消毒剂[2]。⑧注重环节管理：加强重点季节管理，夏季气候潮湿闷热，易于病原微生物的繁殖，加强敏感季节中的消毒隔离。加强重点患者管理: 对高龄、抵抗力低下、易感染患者护士应给予关注，倾听患者主诉，注意导管护理及健康宣教，实施针对性护理。⑨加强患者健康教育，设计健康教育单，责任组长监督，责任护士落实每位患者健康教育；配备齐全的健康教育资料，同时注意患者家属的健康教育配合，相关研究表明[3]，患者依从性与家庭支持呈正相关。(2)第二阶段在原有基础上加强导管口及周围皮肤护理，减少和缩短导管暴露时间及次数：①对长期导管尿激酶预防性溶栓。②导管口未愈合或红肿患者用碘伏纱布覆盖5～10 min，必要时遵医嘱涂抹百多邦。③每次透析对导管周围皮肤的胶布印迹进行风油精涂抹后擦拭。④临时导管需先换药再上机。⑤断开(或连接)导管接头前均需用含碘无菌小纱布覆盖整个导管口旋转消毒10～15 s，再无菌纱布覆盖，等。

1.2.3 检查(check，C) ①理论考核，不定期随机抽查每名护理操作人员(重点考核新入科护士)对导管相关并发症发生相关因素及处理措施掌握情况。 ②操作考核，专人负责在上机及下机操作时进行随机抽查，观察记录每名护士在导管上下机时(特别是导管口的无菌操作，上机前对导管插管口周围及皮肤的评估)存在的问题，并对操作进行考核，成绩100分，95分合格，对存在的问题进行分析、评价。③不定期检查各项措施落实情况。

1.2.4 效果和处理问题(action， A) 对存在的问题进行分析总结，制定出改进措施，并对考核结果进行总结分析，拟定整改措施并及时修订相关内容，把成功的经验和存在问题在交班会上通报、分析，作为推动下一阶段的动力和依据。对表现好的个人进行奖励，对培训效果不理想，考核未通过的个人作出严格的处罚，并要求其做出书面整改；进行再培训。

1.3 观察指标

评估 2016年7月至2018月6月导管患者CRBSI发生情况，并将两组患者CRBSI的发生情况及护理舒适满意度进行比较。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行处理，P<0.05表示有差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者CRBSI的发生情况

PDCA循环管理实施后CRBSI的发生率(5.50%)低于PDCA循环管理实施前(15.70%)，差异有统计学意义(P<0.05) 。见表1。

表1 两组患者CRBSI的发生情况比较

2.2 两组患者的护理舒适满意度

与对照组患者85.39%的护理满意度相比，研究组患者97.80%的护理满意度明显较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的护理舒适满意度比较(n,%)

3 讨论

本研究成立 PDCA 循环护理干预小组，采用鱼骨图对导管感染率高的主要问题进行分析、细化、采取相应的措施，进行护理培训、流程改进，并加强管理。提出策略持续改进，CRBSI率由15.7% 下降至5.5% ，预防CRBSI发生率效果显著。研究组患者护理舒适满意度为 97.80%，高于对照组。所以，运用 PDCA 循环能够有效提高患者对护理舒适的满意度。目前我国尿毒症患者约100万人, 患病人数逐年上升,每年新增人数的速度达到8%～10%[4]。据报道，深静脉置管导管会导致患者发生纤维蛋白鞘、液体外渗、血栓、感染、管道阻塞等并发症，相关的全身感染发生率为 4%～5%[5-6]。中心静脉导管感染的发生与导管的维护密切相关, 中心静脉导管护理是预防导管感染的重要环节[7]。对于CRBSI预防的重要性远大于治疗。国内研究明确；应用无菌屏障、严格洗手制度、合理应用消毒液、减少穿刺对皮肤的损伤可有效防止CRBSI的发生。建立同质化、标准化的上下机操作流程，加强血透室医护人员培训。我国血透导管相关性感染的治疗指南明确指出：导管相关性感染的预防和控制应首先重视对医护人员的教育和培训。李宁霞等[8]认为改善血液透析中心环境，建立完善的医院感染监控系统，上机时导管口的消毒很关键，管口往往有血痂存在，建议消毒两次，彻底去除血痂，并且导管动静脉端分别用针筒抽去肝素封管液，避免引起两管交叉感染。透析过程中血流不畅，反复脱开导管连接端时，应严格注意无菌操作，导管口溢在管腔螺纹及周边的血液需要及时用碘伏纱布擦拭干净，无菌碘伏纱布包裹好血透导管与血路管连接端，是防止导管感染的有效措施。手卫生在预防导管感染过程中发挥重要作用，沈华娟等[9]认为预防血透导管感染的最佳方式是医务人员严格执行手卫生规范，同时加强导管连接端的护理，以减少中心静脉导管感染的发生率。对带隧道涤纶套导管预防性尿激酶溶栓及执行标准化导管操作流程是减少导管堵塞和感染的有力措施。目前临床上采用的密闭式回血，相比传统的开放式回血法，缩短置管动脉端端口在空气中暴露的时间，降低了导管感染的危险性，是有效预防血液透析留置导管感染的措施。导管感染的病原菌以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌感染居多,有效的皮肤消毒可降低感染率 ,目前临床上采用的消毒液有2%氯己定溶液、70%乙醇溶液、10%碘伏溶液及5%聚维酮碘，吴月等[10]主要指标的Meta分析表明，2%氯己定优于其他溶液。加强患者自身营养，提高免疫力：长期血液透析的患者容易出现免疫低下的问题，在此情况下会提高中心静脉导管感染的概率。据相关资料显示，中心静脉置管患者导管感染的概率与患者免疫力具有负相关关系。

PDCA循环管理旨在将护理工作流程化、规范化、标准化，促使护理人员根据护理计划，规范地开展护理工作[11-12]。PDCA 循环管理应用于预防CRBSI护理中，能够规范血液透析中心静脉导管护理操作，丰富护理人员理论知识，提升护理技能。

综上所述，将PDCA循环管理应用于血液透析患者预防中心静脉导管相关血流感染护理中，可有效控制血液透析导管相关血流感染发生率，改善患者生活质量，提升患者安全感及舒适度，值得临床应用。