孔令军

(新乡市第二人民医院麻醉科，河南 新乡 453000)

下肢骨折多由直接或间接暴力、积累性劳损等因素造成，患者常出现休克、患肢畸形、活动异常等症状[1]。目前，临床主要通过手术疗法帮助患者缓解疼痛，改善临床症状，但手术操作难度大，常规麻醉下患者拔管及苏醒时间均较长，对循环系统和呼吸系统影响较大，应激反应明显，不利于预后[2]。笔者将我院超声引导下神经阻滞联合全身麻醉对下肢骨折手术患者麻醉的效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会批准后，选择2017年2月至2019年2月我院收治的80例下肢骨折手术患者作为研究对象，采用随机数表法将其分为两组。对照组40例，男21例，女19例；年龄25～65岁，平均(45.22±3.70)岁；体重指数19～24 kg/m2，平均(21.63±1.86) kg/m2。研究组40例，男20例，女20例；年龄24～65岁，平均(45.18±3.62)岁；体重指数19～24 kg/m2，平均(21.51±1.74) kg/m2。比较两组基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①根据美国麻醉师协会(ASA)分级标准[3]，均为Ⅱ～Ⅲ级。②近期未使用糖皮质激素。③无周围神经阻滞禁忌证。④患者及其家属自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①严重心、肝、肾、肺等脏器疾病者。②对本研究使用药物过敏者。③合并全身性疾病感染者。④精神疾病、意识不清者。

1.3 方法

两组进入手术室后取平卧体位，给氧并开放外周静脉通路，进行心电监护，严密监测患者生命体征。对照组接受全身麻醉：依次静脉注入咪达唑仑注射液(浙江九旭药业有限公司，国药准字H20113433，规格：1 ml∶5 mg)0.3 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg)5.0 μg/kg以及丙泊酚注射液(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115，规格：20 ml∶0.2 g)2.0 mg/kg，待患者进入无意识状态后，缓慢注入罗库溴铵注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格：5 ml∶50 mg)0.6 mg/kg，显效后置入喉罩，连接呼吸机行机械通气。术中持续输注丙泊酚注射液4～12 mg·kg-1·h-1以及注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg)0.05～0.25 μg·kg-1·min-1维持麻醉，并于术毕前10 min停止给药。术中根据患者血流动力学监测指标、出血量以及麻醉深度调整补液及镇痛药剂量，合理应用血管活性药物。基于此，观察组行麻醉诱导后，在超声引导下实施神经阻滞：患者取仰卧位，将高频超声仪探头置于股动脉搏动处，平行插入导针，注入0.5%注射用甲磺酸罗哌卡因(山东鲁抗辰欣药业有限公司，国药准字H20061064，规格：23.8 mg)10 ml完成股神经阻滞。垫高患肢，将高频超声仪探头置于髂后上棘和坐骨结节之间，确定穿刺点，平行进针，针尖到达筋膜下诱发异感后，固定针头，回抽无血后注入0.5%注射用甲磺酸罗哌卡因10 ml完成坐骨神经阻滞。

1.4 观察指标

①记录并比较两组不同时间段血流动力学指标，包括麻醉前、插喉罩时以及拔喉罩时的收缩压、舒张压、心率。②观察比较两组麻醉效果，包括拔管时间、清醒时间、定向力恢复时间以及丙泊酚用量。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学指标

麻醉前，两组指标相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，插喉罩及拔喉罩时，观察组各血流动力学指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间段血流动力学指标变化情况比较

(续表1)

2.2 麻醉效果

观察组拔管、清醒及定向力恢复时间均早于对照组，同时丙泊酚用量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉效果比较

3 讨论

全身麻醉是骨科手术常用麻醉方式，通过抑制中枢神经系统，使患者意识、感觉和反射抑制消失，同时松弛骨骼肌，相对创伤较小，在可控范围内不会对患者产生影响，麻醉起效较快，利于手术顺利进行，不足之处在于插管和拔管时会促使患者血压升高、心率加速，增加心肌耗氧量，从而加重心血管负担[4]。

本研究显示，观察组插喉罩及拔喉罩时收缩压、舒张压及心率均低于对照组，拔管、清醒及定向力恢复时间均早于对照组，且丙泊酚用量较少，表明超声引导下神经阻滞联合全身麻醉效果显著，可维持下肢骨折手术患者血流动力学稳定，同时减少麻醉药用量，促进患者早期苏醒及意识恢复。下肢主要受股神经和坐骨神经支配，传统全身麻醉根据解剖标志、异感定位盲探神经阻滞，操作难度大[5]。此外,该方法难以确认局部麻醉扩散范围，阻滞效果较低，对血管神经损伤较大，而在超声引导下，可以准确定位目标神经结构，置入神经导管，充分观察局部麻药扩散情况，从而降低神经及血管受损程度，使其发挥最佳效果，提高阻滞成功率，抑制伤害刺激向中枢神经系统传导，减轻痛感，促进手术顺利进行[6-7]。对于耐受力差、自主神经系统控制力弱的患者来说，超声引导下神经阻滞联合全身麻醉可有效抑制下肢交感神经，减轻患者术中应激反应，维持循环稳定性，降低下肢静脉血栓发生率[8]。

总之，超声引导下神经阻滞联合全身麻醉效果显著，可维持下肢骨折手术患者血流动力学稳定，减少麻醉药用量，促进患者早期苏醒及意识恢复，值得临床使用。