何 勤

(桂林市人民医院，广西 桂林 541002)

儿童社区获得性肺炎(CAP)是儿科常见病多发病，由于儿童免疫系统尚未发育完善，易进展为重症肺炎，重症肺炎合并脓毒症、严重脓毒症是重症肺炎患儿主要的死亡原因。研究表明，维生素D的水平较低，可能是具有脓毒症风险的生物学标志物[1]。维生素D水平低的患儿更容易发生脓毒症[2]。本研究通过分析血清25-羟维生素D[25(OH)D]水平与儿童CAP的相关性，了解CAP合并脓毒症，严重脓毒症患儿维生素D缺乏情况，探讨适当补充维生素D是否可以改善CAP合并脓毒症、严重脓毒症的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月至2018年7月于本院儿科就诊住院的206例社区获得性肺炎及肺炎合并脓毒症患儿。将206例患儿根据1995年中华医学会儿科分会急救组制定的小儿危重病例评分法(PCIS)标准进行评分[3]，分为普通肺炎(非脓毒症)(80分≤PICS≤100分，n=127)，男68例，女59例，平均年龄为(33.21±21.54)月；脓毒症组(71分0.05)具有可比性。

1.2 选取标准

①纳入标准：206例患儿均符合2013年修订版《儿童社区获得性肺炎管理指南》中制定的诊断标准[4]。所有入选患儿均已获得患儿家长的知情同意。②排除标准：近期使用糖皮质激素或服用其他影响维生素D、钙代谢的药物；甲状旁腺疾病患者；佝偻病；遗传代谢性疾病；哮喘；内分泌疾病；自身免疫性疾病。

1.3 方法

采用电化学发光法测定25(OH)D浓度，同时检测超敏C反应蛋白(hsCRP),降钙素原(PCT),白介素-6(IL-6)，乳酸(Lac)，白蛋白(ALB)。入院后12 h内行小儿危重病例评分(PCIS)。

1.4 判断标准

按儿童社区获得性肺炎管理指南及PCIS评分将患儿分为普通肺炎组，脓毒症组，严重脓毒症组，测定各组hsCRP、PCT、IL-6、Lac、ALB、25(OH)D与PCIS的相关性。根据血清25(OH)D水平>30 nmol/L为维生素D充足，10～20 nmol/L为不足，<10 nmol/L为缺乏。将维生素D不足或缺乏的肺炎脓毒症，严重脓毒症患儿按随机数字表法分为治疗组(补充维生素D3+常规治疗)和 对照组(常规治疗)。常规治疗包括改善缺氧、平喘、抗感染及其他对症治疗等。观察补充维生素D3是否能改善儿童社区获得性肺炎合并脓毒症患儿的预后。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 25(OH)D、hsCRP、 PCT、 IL-6、LAC . ALB及PICS评分比较

4组间血清 25(OH)D、hsCRP、PCT、IL-6、LAC,ALB差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，各病例组患儿PCIS评分均明显降低(P<0.05)，其中肺炎合并脓毒症组，严重脓毒症组25(OH)D，ALB的浓度显著低于普通肺炎组(P<0.05)，而hsCRP,PCT,IL-6,LAC则高于普通肺炎组(P<0.05)。25(OH)D水平越低，PCIS评分越低。详见表1。

表1 各组患儿25(OH)D含量 PCT、IL-6、hsCRP、Lac、ALB及PCIS评分比较

2.2 治疗组和对照组补充维生素D3后对肺炎合并脓毒症患儿预后的影响

治疗组与对照组比较，两组患儿在PICU住院时间、机械通气时间、病死率方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明补充维生素D3不能改善肺炎合并脓毒症患儿的预后。详见表2。

表2 治疗组和对照组补充维生素D3后对肺炎合并脓毒症患儿预后的影响

3 讨论

脓毒症是机体全身炎症反应或免疫调节失衡的过程，过度的炎症和机体免疫抑制贯穿于脓毒症所导致器官功能障碍的整个过程[5]。社区获得性肺炎是儿童常见的急性下呼吸道感染性疾病，当肺炎合并脓毒症，严重脓毒症时是全世界5岁以下儿童死亡的主要原因。目前很多临床研究发现维生素D缺乏与危重症及脓毒症存在相关性，可能是影响其预后的独立危险因素之一[6]。维生素D是一种脂溶性维生素，在循环中以[25(OH)D]和[1，25(OH)D]两种形式存在，但通常以25(OH)D的含量代表人体维生素D水平。维生素D具有调节机体钙、磷代谢的作用，还可以抑制炎症细胞因子，调节机体免疫功能，还可作为抗菌肽调节炎症反应[7]。

社区获得性肺炎的发病机制较为复杂，不仅与机体营养状态，病原等多种因素相关，还涉及免疫功能状况。本研究检测206例不同严重程度的肺炎患儿与同期体检的100例健康儿童25(OH)D水平，发现肺炎患儿普遍缺乏维生素D,表明维生素D与肺炎的发病密切相关。同时进一步分析比较了肺炎合并脓毒症，严重脓毒症患儿血清25(OH)D水平，提示肺炎患儿的炎症反应及感染程度越重，25(OH)D水平越低，合并脓毒症患儿的25(OH)D水平明显降低(P<0.05)，与PCIS评分呈正相关，表明25(OH)D可反应脓毒症的病情严重程度。与张晓蒙等[8]研究一致。

本研究发现普通肺炎，肺炎合并脓毒症，严重脓毒症患儿在25(OH)D水平，hsCRP、PCT、IL-6、Lac、ALB上有明显差异(P<0.05)，其中hsCRP、PCT、IL-6、Lac水平随着肺炎严重程度加重而增加，而ALB、25(OH)D水平随着肺炎严重程度加重而降低，与邱立志等[9]研究得出的结论一致。因此加强25(OH)D动态监测有利于把握患儿病情变化，尽可能早期干预。

有研究显示25(OH)D缺乏是危重患者预后的独立危险因素[10]，补充维生素D3或可成为脓毒症患者的治疗新手段。本研究选取79例维生素D不足或缺乏并诊断脓毒症，严重脓毒症患儿随机分组，治疗组是在常规治疗基础上加用维生素D3治疗，比较对照组和治疗组在住院时间、机械通气时间及病死率上的差别，两组间差异均无明显意义(P>0.05)，说明补充维生素D3并不能改善肺炎合并脓毒症患儿的预后，这与丁福来等[11]报道补充外源性维生素D3不能改善脓毒症患者的预后一致。但同时有研究显示维生素D联合小剂量糖皮质激素治疗严重脓毒症患儿可降低病死率[12]。严重脓毒症患儿的病因，机体状况，来源复杂，预后受多方面因素影响，而且使用维生素D3治疗的时机、剂量、疗程及补充维生素D3后如何动态监测患儿血清25(OH)D水平都存在一定局限性，可能对研究结果造成一定影响。

本研究显示肺炎患儿25(OH)D缺乏的发生率较高，合并脓毒症、严重脓毒症时，25(OH)D降低更明显。加强25(OH)D的动态监测有利于对肺炎脓毒症患儿进行早期干预。但由于本研究样本量少，脓毒症发病过程复杂多变，单纯补充维生素D3并不能改善肺炎合并脓毒症、严重脓毒症患儿的预后。