缪云翔，赵彩明，周炳元，苗玉珠，廖玉苹

苏州大学附属第一医院心内科心超室，江苏苏州 215000；*通讯作者 赵彩明 kurt_zhao@163.com

二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse，MVP）是最常见的二尖瓣手术原因，手术方式的选择主要依据病变的形态、部位、程度及其累及范围等[1]，这要求超声医师提供更精细的瓣膜描述。由于经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）为有创检查，且术中TEE 监测人力成本较高，而经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）图像更易获得，是评估MVP 的传统方法，可在术前重复检查，且检查时间不受限制。因此，本研究对MVP 患者进行回顾性分析，将TTE 描述的脱垂扇叶与心脏外科手术记录描述进行对照分析，探讨TTE 定位二尖瓣脱垂扇叶的可行性和准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年8月—2018年12月于苏州大学附属第一医院TTE 诊断为MVP 的502 例患者，其中117 例施行外科手术。其中93 例影像资料清晰、脱垂小叶描述明确，年龄16～78 岁，平均（59±12）岁。93 例患者中，男60 例，女33 例；男女比例约为2∶1，与文献[2]报道相符。所有病例均伴有中度及以上二尖瓣关闭不全。所有患者均于手术前及时行二维、三维TTE检查。对于疑难病例、术前TTE 图像显示欠清及筛选后行瓣膜成形术患者，加做术前及术中TEE 检查。

1.2 仪器与方法 采用GE vivid E9、GE vivid E95 及Philips EPIQ7C 超声心动仪，探头频率2.5～5.0 MHz。患者取平卧位或左侧卧位，重点观察瓣膜病变类型，并对病变小叶分区以Carpentier 命名法进行定位（图1）[3]。二尖瓣扫查切面与小叶分区的关系参考文献[4-5]（图2～4）。

图1 二尖瓣的小叶分区，A1、A2 及A3 分别为前叶外侧、中间及内侧1/3 部分，P1、P2 及P3 分别为后叶外侧、中间及内侧扇叶[3]

图2 超声心动图显示二尖瓣各扇叶。胸骨旁左心室长轴切面示前叶A2、后叶P2 处（A）；二尖瓣水平短轴切面示前叶A1、A2、A3 及后叶P1、P2、P3 处（B）。LA：左心房，LV：左心室，AO：主动脉

图3 超声心动图显示二尖瓣各扇叶。心尖四腔切面示前叶A2、后叶P2 处（A）；心尖长轴切面示前叶A2、后叶P2 处（B）。LA：左心房，LV：左心室，RA：右心房，RV：右心室

图4 超声心动图显示二尖瓣各扇叶。心尖二腔心切面示前叶A1、后叶P3 处（A）；心尖二尖瓣交界处切面示后叶P1、前叶A2、后叶P3 处（B）。LA：左心房，LV：左心室，LAA：左心耳

MVP 的诊断标准按照参考文献[5-6]：在胸骨旁或心尖长轴切面可见二尖瓣前叶和后叶之一或两瓣叶均在收缩期向上移位，达到或超过瓣环以上2 mm 水平是诊断MVP 的重要标准。超声心动图以二维超声观察脱垂小叶，结合彩色多普勒的二尖瓣反流方向，确定脱垂分区。动态影像均存储于TomTec及EchoPac工作站。

1.3 外科术中发现 外科医师记录二尖瓣瓣膜脱垂、腱索断裂等病理类型及二尖瓣前叶的外侧叶（A1）、中间叶（A2）及内侧叶（A3）；后叶的外侧叶（P1）、中间叶（P2）及内侧叶（P3）的病变部位。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件，以外科术中描述记录为“金标准”，计算TTE 诊断MVP 的敏感度、特异度和准确度。

2 结果

2.1 TTE 诊断的MVP分区定位与手术结果比较 93 例患者共分析558 处扇叶，MVP 以后叶脱垂居多，TTE诊断后叶脱垂及前叶脱垂患者分区定位与手术结果比较见图5、6 和表1、2。

2.2 TTE 诊断的MVP 瓣膜及腱索病变解剖细节与手术结果比较 术中发现，经胸超声心动图将5 例腱索冗长误诊为断裂，1 例腱索断裂及1 例瓣膜冗长误诊为腱索冗长，4 例腱索断裂误诊为瓣叶赘生物（表3）。

TTE 定位单纯的MVP 部位有较高的敏感度、特异度和准确度，对病变的解剖细节如腱索断裂、腱索冗长的诊断敏感度差（表4）。

图5 二尖瓣后叶脱垂。P2 处脱垂，沿前叶走向重度反流。LA：左心房，LV：左心室，AO：主动脉

图6 二尖瓣前叶脱垂。A1 处脱垂，沿后叶走向重度反流。LA：左心房，LV：左心室，LAA：左心耳

表1 TTE 诊断MVP 后叶分区定位与手术结果比较（例）

表2 TTE 诊断MVP 前叶分区定位与手术结果比较（例）

表3 TTE 诊断MVP 瓣膜及腱索病变与手术结果比较（例）

表4 TTE 对二尖瓣病变的诊断价值[TTE 检出病例数/手术证实病例数（%）]

3 讨论

MVP 是一种较常见的疾病，随着人口老龄化的加剧，退行性二尖瓣病变[4]成为原发性MVP 的主要原因。发生MVP 时，反流程度可轻可重。轻度反流患者可以很长时间不出现临床症状，中度以上反流患者常需手术治疗。本研究显示，MVP 以后叶脱垂居多，可能与二尖瓣的解剖特点和心脏血流动力学有关[7]。

近年来，由于二尖瓣修复术治疗退行性病变安全、有效、可重复性好，保留二尖瓣装置的同时避免远期人工瓣膜及抗凝相关并发症风险，是退行性二尖瓣反流的首选术式，其远期疗效已得到证实[8]。这要求超声医师准确描述二尖瓣病变的形态、部位、程度及其累及范围。因此，本研究结合工作实践总结了TTE 诊断MVP 的经验。

TTE 对于定位单纯二尖瓣病变的脱垂小叶的敏感度和特异度很高，93 例共558 处二尖瓣小叶中，最终术中证实扇叶脱垂149 处，经胸超声心动图漏诊5 处，误诊12 处，敏感度和特异度分别高达96.6%和97.1%，充分表明TTE 是一种良好的提供MVP 定位的检查方法。

探查二尖瓣时，首先二维超声观察瓣叶形态、厚度以及开放、关闭情况。然后彩色多普勒模式检查发现二尖瓣反流时，需要仔细寻找反流束的起源，MVP患者一般偏心性反流居多，并回归二维超声再次检查二尖瓣叶。前叶脱垂时，反流束一般沿后叶走向；后叶脱垂反流束方向则相反。同时胸骨旁二尖瓣短轴切面可作为补充切面，确定反流束的起源扇区。TTE 由于受到胸壁结构和肺部气体干扰，并处于声束远端，分辨率及清晰度不如TEE。本研究中TTE 漏诊扇叶脱垂5 处，其中4 例存在前后瓣叶联合脱垂，仅诊断了前叶和（或）后叶部分脱垂；还有1 例后叶全扇叶脱垂，仅诊断了其中2 个小叶脱垂。二尖瓣前后叶联合病变增加了TTE 定位脱垂小叶的难度，与何怡华等[9]的研究结果一致。前后瓣叶联合脱垂时，部分反流束可不偏心或探及两束偏心性反流。由于二尖瓣环呈非平面的“马鞍形”[10]，在心尖四腔切面探查时，瓣环处于最低位，扇叶容易出现在二尖瓣环上方，而在心尖长轴切面时，扇叶的实际位移并不高于瓣环连线，导致诊断MVP 假阳性增高[5]。因此，在判断瓣膜是否脱垂时，需要多切面扫查。本研究中TTE 共误诊扇叶脱垂12 处，对比外科术中描述，其中9 例存在腱索断裂，2 例存在腱索冗长，1 例原因不明。腱索冗长、断裂或赘生物的存在对于TTE 进一步明确二尖瓣病变细节是很大的挑战。

TTE 的优势为可以快速、准确、早期、非侵入性地诊断MVP，术前评估瓣膜修复的适应证与禁忌证；筛除病变复杂、修复难度大的患者，避免成形失败再次换瓣，减轻患者的负担；判断是否需要术中经食管监护，节约医疗资源；在重症瓣膜病的疗效评价及预后判断中具有重要价值[11]，目前仍是诊断并定位MVP 的首选方式。

TTE 对于二尖瓣病变的解剖细节显示欠清晰，对腱索冗长、断裂以及瓣膜赘生物的敏感度、特异度和准确度欠佳，诊断此类病变存在不足时，可以结合病史，或进一步行侵入性的TEE 检查，更精确地描述二尖瓣装置，作为补充诊断。