李文敬

脑卒中是临床常见的疾病，而脑卒中后抑郁是常见的并发症，相关研究指出，脑卒中后抑郁发病率为20%～60%，病人出现情绪低落等负面情感症状，严重影响生活质量[1-2]。目前对该病的治疗西医以抗抑郁药为主，氟哌噻吨美利曲辛片是一种复方制剂，主要成分包括盐酸氟哌噻吨及盐酸美利曲辛，对轻度、中度抑郁均有较好的疗效[3]。随着中医学的不断发展，中西医联合治疗逐渐应用于临床，中医学认为，脑卒中后抑郁与机体气滞血瘀、痰浊、肝气郁滞等密切相关，多主张采用口服中药、中药注射液、针灸等方案治疗，旨在理气疏肝、安神开郁、调和气血等[4-5]。本研究观察氟哌噻吨美利曲辛片联合穴位针药同注治疗脑卒中后抑郁障碍的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月—2018年4月我院就诊的脑卒中后抑郁病人92例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各46例。纳入标准：符合脑卒中诊断标准[6]，并通过CT、MRI确诊；符合《中国精神障碍分类与诊断标准》[7]抑郁的诊断标准，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[8]评分≥18分；意识清楚，可配合研究；病人及家属对本研究知情同意。排除标准：近3个月内服用过抗抑郁类、激素类、免疫调节剂、神经阻滞剂等药物；合并肝肾功能异常、严重器质性病变、恶性肿瘤等；合并智力障碍，有精神病史；由于其他疾病所致抑郁；对研究药物存在禁忌证。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法 两组入院后均给予常规脑卒中综合治疗，必要时给予呼吸和吸氧支持、监测体温、控制血压、血糖、抗血小板聚集、神经保护等基础治疗。两组均以4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.2.1 对照组 在常规脑卒中综合治疗基础上，给予氟哌噻吨美利曲辛片(规格：每片0.5 mg， H.Lundbeck A/S生产，注册证号H20171104)口服，每次1片，每日2次。

1.2.2 观察组 在对照组基础上联合穴位针药同注治疗，针刺方式：病人取卧位并放松身体，局部75%乙醇消毒穴位，使用干净消毒的0.30 mm×40 mm毫针斜刺百会穴、神庭穴，与皮肤呈15°角，深度为0.5～0.8寸，得气后进行高频捻转补针法，每次捻转时间30 s，直至病人胀痛感扩散至四周；直刺膻中穴，深度0.4寸，直刺太溪、太冲、四神聪、神门穴位，深度0.5寸，得气后，进行平补平泻针法，每次捻转时间30 s，直至病人出现胀痛酸麻感；病人取俯卧位，由内侧斜刺肝俞、肾俞、心俞穴，深度为0.6寸，各穴位每次捻转时间1 min，止血彻底后，完成治疗。穴位注射：选择纳洛酮注射液(规格：每支2 mL，成都苑东药业有限公司生产，国药准字H20053316)，于百会穴注射1 mL，阳陵泉穴注射2 mL，出针后按压穴位2 min，每周1次。

1.3 观察指标 ①HAMD评分：记录两组治疗前、治疗后4周、8周HAMD评分变化。②神经递质：于治疗前、治疗后8周，采集空腹静脉血5 mL，以3 500 r/min离心10 min，提取上层血清液，检测指标包括5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)和脑源性神经营养因子(BDNF)，采用高效液相色谱法检测。③不良反应发生率。

1.4 疗效评定标准 于治疗后根据HAMD减分率评定，减分率=(治疗前分数-治疗后分数)/治疗前分数×100%，痊愈：HAMD减分率≥75%，精神症状、自知力恢复，社会适应能力良好，可进行正常的学习和工作；显效：HAMD减分率50%～74%，精神症状、自制力部分恢复，社会能力明显改善；有效：HAMD减分率25%～49%，精神症状部分恢复，其余变化不明显；无效：减分率<25%，上述症状均无明显改善。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率高于对照组(93.48%与78.26%，P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后HAMD评分比较 治疗后4周、8周，两组HAMD评分较治疗前降低(P<0.01)，且观察组HAMD评分低于对照组(P<0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后HAMD评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后神经递质含量比较 治疗后，两组血清5-HT、DA、BDNF较治疗前均升高(P<0.01)，且观察组血清5-HT、DA、BDNF均高于对照组(P<0.01)。详见表4。

表4 两组治疗前后神经递质含量比较(±s)

2.4 两组不良反应发生率比较 治疗期间，观察组出现1例头晕，不良反应发生率为2.17%；对照组出现1例头晕，1例睡眠障碍，不良反应发生率为4.35%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.345，P=0.557)。

3 讨 论

脑卒中后抑郁是脑血管疾病常见的并发症，也是影响病人康复的重要因素，较多研究认为，脑卒中后抑郁的发生主要是与大脑对情感活动、神经递质调节作用减弱有关，可直接破坏5-HT、DA神经元及通路，影响其分泌，继而诱发抑郁症状。脑卒中病人出现抑郁后常伴有失眠、焦虑、兴趣降低、思维迟缓等症状，给病人及家属带来沉重负担[9-10]。

氟哌噻吨美利曲辛片是治疗该病的常用药物，主要药理成分为氟哌噻吨和美利曲辛，其中氟哌噻吨刺激DA受体分泌DA，而美利曲辛抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取，两者共同作用，维持神经细胞突触间隙内的递质浓度在一个稳定范围，避免神经细胞兴奋性降低，发挥治疗抑郁、调节情绪的作用。临床实践发现，单独使用该药起效较慢，部分病人得不到满意疗效[11]。

近年来，随着中西医范畴模式在临床普及，较多研究发现中西医结合用于脑卒中后抑郁病人治疗疗效显著[12-13]。中医学认为，脑卒中后抑郁属“中风”“郁证”范畴，病机主要在脑，并与心、脾、肝、肾功能相关，脑为髓海，心藏神，脾主气机运化，肝主疏泄，肾主骨生髓，中风后病人由于长时间卧病在床，气机不畅，日渐久之，导致正气亏损，脏腑功能障碍，肾精亏虚，髓海失养，形成郁证，随着疾病进展，心失所养，肝郁气滞，久而化火，扰乱心神，加之脾失所运，气血不足，进一步导致心神失所养，因此，理气疏肝、安神开郁、调和气血之法治疗该病极为重要[14]。

本研究通过穴位针药同注方式治疗，先针刺各穴位，再于百会穴、阳陵泉穴注射药液，结果显示，观察组临床疗效更高，且HAMD评分降低程度及血清5-HT、DA、BDNF升高程度上均优于对照组，分析原因：在针刺方式中，百会穴、神庭穴是位于巅顶的三阳五会之穴，其中百会穴具有健脑安神、调理气机之效，神庭穴是神志所在，可宁神开窍、解郁，两穴位配伍共同醒脑开窍，令气机通畅；膻中穴可理气宽胸，太溪、太冲、四神聪、神门、肝俞、肾俞、心俞穴是脏腑元气滞留之地，刺之可调节脏腑气血，起到理气疏肝、安神解郁之效；并在百会穴、阳陵泉穴注射药液，阳陵泉穴是八会穴之筋会。有研究显示，该部位是大脑皮质层的优势区域，具有调节大脑活动的作用[15]。

纳洛酮注射液作为阿片受体竞争性拮抗剂，可发挥稳定细胞膜，改善脑组织代谢，保护脑组织等作用。针刺穴位与穴位注射药液的双重作用，不仅可发挥药物联合的化学物理作用，加之经络穴位的参与，并联合氟哌噻吨美利曲辛片的抗抑郁作用，共同缓解病人抑郁症状。马龙飞等[16]研究发现，小剂量纳洛酮可增加氯胺酮的抗抑郁作用，内在机制主要与纳洛酮刺激脑组织谷氨酸(Glu)、γ氨基丁酸(GABA)升高有关。蔡萧君等[17]研究发现，通过在阳陵泉穴、百会穴注射纳洛酮后，药物和经络穴位共同参与，促进脑卒中后抑郁病人的恢复。本研究中，联合穴位针药同注的病人未增加不良反应，体现了中医药治疗模式的安全性。但本研究存在一定不足：未观察对神经功能是否有调节作用，且样本量有限，针对此部分内容仍需进一步探讨。

综上所述，穴位针药同注联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗脑卒中后抑郁障碍疗效显著，可明显缓解病人抑郁症状，改善血清神经递质的表达，是安全有效的。