刘文武，朱晓晴，罗显元，葛以山，王学斌，李 英，季伟敏，尹 微，王 杰

心房颤动是临床常见的心律失常，导致主要心血管事件的增加，特别是心因性栓塞性脑卒中，临床症状严重，死亡率和永久致残率较高。高收入国家中心脏栓塞性脑卒中流行病趋势可能是由于心房颤动和动脉粥样硬化危险因素的双重影响[1]。CHA2DS2-VASc评分是一种简化的风险评分，被广泛推荐用于评估心房颤动病人的卒中风险并指导心房颤动病人抗凝治疗[2]。超声检测颈动脉斑块位置浅，测量方便，是一种常见、安全、廉价的评估动脉粥样硬化方法。相关研究表明，CHA2DS2-VASc评分联合颈动脉斑块检测可较好地预测持续性心房颤动病人脑卒中的发生[3-4]。2016年欧洲心脏病学会(ESC)心房颤动指南不推荐将颈动脉超声作为心房颤动病人的常规检查[5]。所有持续性心房颤动病人进行颈动脉超声检查可能造成较大的医疗费用和资源消耗。CHA2DS2-VASc评分的几个组成部分，如高龄、糖尿病和高血压已被证明是颈动脉斑块形成的危险因素[6-9]。关于持续性心房颤动病人CHA2DS2-VASc评分与颈动脉斑块之间的相关性报道较少。本研究观察CHA2DS2-VASc评分预测持续性心房颤动病人颈动脉斑块的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月—2018年12月在我院就诊的行CHA2DS2-VASc评分及行颈动脉超声检查的持续性心房颤动病人156例，年龄(62±12)岁，其中男71例，女85例。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料 收集病人性别、年龄、目前吸烟或饮酒习惯、计算体质指数(BMI)，BMI=体重(kg)/身高2(m2)。检测空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

1.2.2 分组 根据有无颈动脉斑块分为A组(无颈动脉斑块病人74例)和B组(有颈动脉斑块病人82例)。本研究方案经苏州科技城医院机构审查委员会审查通过，符合《赫尔辛基宣言》指导原则。

1.2.3 颈动脉斑块评估 由专业医师通过颈动脉超声分别检测颈总动脉斑块、颈动脉分叉、颈内动脉和颈外动脉。颈动脉斑块定义为一种局灶性结构，至少上升到动脉腔内0.5 mm或周围内膜-中膜厚度(IMT)的50%；或定义为IMT>1.5 mm。排除标准：患有颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入史，或有明显的颈动脉畸形。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

2.2 不同CHA2DS2-VASc评分组病人颈动脉斑块发生率比较 CHA2DS2-VASc评分为0分、1分、2分、3分、4分、5分和≥6分，病人颈动脉斑块发生率分别是33.3%、40.9%、44.4%、55.0%、61.3%、72.7%、75.0%，详见图1。男性和女性不同CHA2DS2-VASc评分病人颈动脉斑块发生率均升高，详见图2、图3。

图1 不同CHA2DS2-VASc评分 颈动脉斑块发生率比较

图2 男性不同CHA2DS2-VASc评分 颈动脉斑块发生率比较

图3 女性不同CHA2DS2-VASc评分 颈动脉斑块发生率比较

2.3 CHA2DS2-VASc评分预测颈动脉斑块的临床价值 男性持续性心房颤动病人CHA2DS2-VASc评分≥2分预测颈动脉斑块灵敏度为54.5%，特异度为65.4%，AUC=0.630，95%CI(0.498，0.763)。女性持续性心房颤动病人CHA2DS2-VASc评分≥3分预测颈动脉斑块灵敏度为73.7%，特异度为45.7%，AUC=0.612，95%CI(0.490，0.733)。详见图4、图5。

图4 男性持续性心房颤动病人CHA2DS2-VASc 评分预测颈动脉斑块的ROC曲线图

图5 女性持续性心房颤动病人CHA2DS2-VASc 评分预测颈动脉斑块的ROC曲线图

2.4 持续性心房颤动病人颈动脉斑块发生的Logistic回归分析 Logistic回归分析结果显示：持续性心房颤动病人CHA2DS2-VASc评分是预测颈动脉斑块发生的独立因素(P<0.01)。详见表2。

表2 持续性心房颤动病人颈动脉斑块发生的Logistic回归分析

3 讨 论

前瞻性队列研究显示：动脉粥样硬化与心房颤动风险显著相关，是独立危险因素，可能与病人血管粥样硬化并逐渐引起心肌缺血，导致心肌细胞坏死、凋亡，进而被纤维组织替代，可能是心房颤动发生的病理生理基础[10]。血管内中膜增厚是动脉粥样硬化的常见临床特点，同时发现心房颤动风险与颈动脉内中膜增厚和颈动脉斑块严重程度密切相关，与无颈动脉粥样硬化人群相比，有颈动脉粥样硬化人群更易发展为心房颤动，提示颈动脉粥样硬化是心房颤动发生的高危因素。Proietti等[11]研究发现，持续存在的炎症反应(由持续存在的危险因素造成)与全身动脉粥样硬化存在直接相关的内皮功能障碍可能相互作用，从而影响心房颤动发生。社区动脉粥样硬化风险亚组分析(ARIC)研究提示，5年内发生心房颤动且无卒中史病人颈动脉斑块患病率为38.1%[12]。相关研究显示，52.6%的持续性心房颤动病人检测出颈动脉斑块，具有较高的发生率，且颈动脉斑块发生率随着年龄增长而增加(P<0.001)[13]。在所有的心房颤动并发症中，高血压最常见，提示高血压是心房颤动的重要危险因素。颈动脉粥样硬化通常发生于高血压病人。年龄和高血压是颈动脉粥样硬化独立的危险因素，与心房颤动的发生密切相关。

中风是全球第二大死亡原因和第三大致残原因[14-15]。识别脑卒中高危病人对提供最佳治疗策略和改善预后具有重要意义。Yang等[16]纳入401例因缺血性中风住院病人，调查心因性危险因素(包括心腔内血栓、致密自发回波对比度、左心耳血流速度低)和非心因性危险因素(包括主动脉斑块、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄)发现，心因性血栓和非心因性血栓危险因素数量随着CHA2DS2-VASc评分增加而增加(P<0.001)。由于CHA2DS2-VASc评分是导致动脉粥样硬化的危险因素，因此，在CHA2DS2-VASc评分≥2分的高危心房颤动病人中，动脉粥样硬化性非心因性危险因素较心因性危险因素增加(53.8%与38.8%)。Arauz等[17]研究发现，不明来源的栓塞性脑卒中占所有脑梗死的25%，约30%与阵发性心房颤动有关。各种生化指标、心电图和超声心动图检查发现，首诊心房颤动或心房扑动病人中，左房受损可能与栓塞风险增加有关。Becattini等[12]入选587例病人参与研究，其中颈动脉粥样硬化380例(64.7%)，颈内动脉狭窄45例(7.7%)；在(41±15)个月随访中，30例病人发生缺血性脑卒中或一过性脑缺血，81例病人死亡；调整CHA2DS2-VASc评分后发现颈动脉粥样硬化与缺血性中风或一过性脑缺血或死亡的复合风险显著增加有关。非心房颤动病人因颈动脉粥样硬化导致缺血性脑卒中风险被低估。经头颅CT/MRI确诊的缺血性脑卒中病人151例进行回顾性分析，颈动脉斑块参数与缺血性脑卒中相关参数包括斑块回声、斑块质地及表面是否规则，而与斑块大小、斑块部位无相关性；颈动脉斑块评分是诊断缺血性脑卒中的客观指标[18]。本研究结果表明：有颈动脉斑块的持续性心房颤动病人有较高的卒中风险，且持续性心房颤动病人颈动脉斑块患病率随着CHA2DS2-VASc评分升高而增加。此类病人脑卒中风险大，因此，对CHA2DS2-VASc评分较高的持续性心房颤动病人，建议常规行颈动脉超声检查；对有颈动脉疾病的持续性心房颤动病人，应考虑实施个体化脑卒中预防策略 。

综上所述，随着CHA2DS2-VASc评分升高，持续性心房颤动病人颈动脉斑块患病率升高。CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性持续性心房颤动病人和持续性心房颤动CHA2DS2-VASc评分≥3分的女性持续性心房颤动病人应常规行颈动脉超声检查。