万秋 唐莉歆 李桓

例1 患者男，因“流涕9 d，发热8 d”于2020年2月7日入院。患者9 d前受凉后出现流涕，伴乏力及咽痛不适。8 d前出现发热，体温最高为38.2°C，伴阵发性咳嗽，以干咳为主，偶咳少许白色泡沫痰，无其他不适。患者既往体健，无湖北省人员及发热人员密切接触史。2月1日至重庆市某部队医院发热门诊就诊，胸部CT检查提示：双肺多发异常密度影，考虑感染性病变。血常规：白细胞总数：6.34×109/L，中性粒细胞占比：68.2%，血气分析：PH 7.49，PCO223.7 mmHg，PO264 mmHg，予以抗菌药物、利巴韦林抗病毒治疗，2月3日复查胸部CT提示病灶较前增多。4次鼻咽拭子新冠病毒核酸检测阴性，2月5日粪便新型冠状病毒核酸检测阳性(见表1)。2月7日转入定点救治单位重庆市公共卫生医疗救治中心隔离病房，经治疗2月19日治愈出院，居家隔离2周。

表1 新型冠状病毒肺炎患者(病例1)确诊前鼻咽拭子和粪便核酸检测情况

例2 患者男，因“咳嗽、发热15 d，加重伴气促10 d”于2020年2月9日入院。15 d前无明显诱因出现发热，无规律性，最高体温不详，伴咳嗽。10 d前患者感咳嗽加重，伴气促，活动后加重，无其他不适。患者既往体健，有武汉居住史。1月31日于重庆市某区人民医院发热门诊就诊，1月31日胸部CT提示：双肺少许散在分布斑片模糊影。2月1日痰培养提示：“肺炎克雷伯菌”，予以抗菌药物、抗病毒治疗，患者仍感呼吸困难，反复发热。2月2日至2月7日，4次鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测阴性，2月8日粪便新型冠状病毒核酸检测阳性(见表2)。2月9日转入定点救治单位重庆市公共卫生医疗救治中心隔离病房，经治疗2月18日治愈出院，现居家隔离 2 周。

表2 新型冠状病毒肺炎患者(病例2)确诊前鼻咽拭子和粪便核酸检测情况

讨 论

新型冠状病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia，NCP)是由2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)感染引起的一种传染病。采用实时荧光逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)方法，从呼吸道或血液标本中检出2019-nCoV核酸是确诊依据，解除隔离的标准是连续两次(至少间隔24 h)2019-nCoV核酸检测阴性[1]。在医护人员的不懈努力之下，疫情得到了有效的控制。我们报道的病例中患者有流行病学史、胸部影像学改变，但多次鼻咽拭子2019-nCoV核酸检测为阴性，最后经粪便2019-nCoV核酸检测阳性确诊。

2019-nCoV检测的阳性率目前尚不清楚。随着疫情的不断变化，NCP的诊断难度增大。对于发病时期鼻咽拭子2019-nCoV核酸多次为阴性，分析可能原因：(1)呼吸道病毒感染的早期，在鼻咽部等上呼吸道标本的2019-nCoV核酸检出率较高，随着病程进展，病毒集中在下呼吸道表达，甚至可出现粪便标本核酸检测阳性率增高[2-3]。目前对2019-nCoV的病程转归未完全清楚，采样的最佳时机未确定。(2)已有病毒感染的，但采集到的细胞绝大部分都是不含病毒的细胞，即没有刮取到带病毒的标本或采集到的病毒量太少，可增加检测结果阴性率。(3)随着疫情的延长，2019-nCoV具有易变异性[4]，可能会产生基因位点核酸序列的变异，出现假阴性结果。目前尚无有关病毒变异影响检测结果的研究报道。(4)核酸检测试剂盒质量问题，没有正确保存、运输和处理标本，不规范检测操作均可以导致假阴性结果出现。(5)药物可能影响2019-nCoV的载量，有研究表明抗病毒药物可抑制2019-nCoV[5]。当抗病毒药物使病毒载量低于核酸检测下限时，可导致结果阴性；病毒载量随着药量变化，导致核酸检测结果反复[6]。

综上所述，在重视核酸检测价值的同时，也要考虑病情变化、药物、标本采集、标本保存与运输、人员操作等因素对检测结果的影响。在新型冠状病毒肺炎的诊治过程中，当核酸检测结果与临床症状、影像学检查不相符时，建议反复检测病毒核酸，多部位取材，综合分析流行病学史、临床症状及辅助检查的动态变化。