王保贵 刘静 袁玉山 谢军 冉献贵

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现不明原因肺炎患者，并迅速传播[1]，经世界卫生组织确认其病原，并命名为新型冠状病毒(2019-nCoV)[2]。随着疫情蔓延，对人民健康及社会经济产生了巨大影响。感染导致较高的发病率和死亡率。本文收集本地区诊治的54例COVID-19确诊患者的临床和影像学资料，对CT影像学表现进行分析，以探讨COVID-19的影像学表现，并分析其临床诊断价值。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2020年1月20号至2020年2月20号之间阜阳地区COVID-19确诊病例。纳入标准：(1)新型冠状病毒核酸检测阳性；(2)胸部CT为肺炎表现；(3)排除其他病毒感染。符合标准的共54例，其中男33例(61.11%)，女21例(38.89%)，年龄范围19～69岁，平均年龄(42.80±12.45)岁。

二、检查方法

1 临床分型标准及分组：依据国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[3]。普通型诊断标准：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。重型诊断标准：符合下列任何一条：(1)出现气促，RR≧30 次/分；(2)静息状态下，指氧饱和度≤93%；(3)动脉血氧分压 (PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。因轻型无肺炎影像学改变，不符合纳入标准；本研究未收集到符合危重型病例，故分为普通型(41例,75.93%)、重型(13例,24.07%)。

2 CT检查方法：选择联影16排螺旋 CT 扫描，扫描层厚 5 mm，重建层厚1.0～1.5 mm。基于薄层 CT 重建，在横断面、矢状面和冠状面观察，评估病变性质和范围。采用肺窗观察病变的分布、形态及密度等特征，纵隔窗观察有无肺门、纵隔淋巴结肿大及胸膜改变。

3 核酸检测：采用实时荧光定量PCR法，试剂盒由硕世生物科技股份有限公司提供，结果判定：Ct≤35为阳性，Ct>38为阴性，35

4 影像分析：由两名CT室高年资医师及一名呼吸科高年资医师共同阅片，采用以下特征进行分析：(1)病变分布：右肺(上叶、中叶、下叶)、左肺(上叶、下叶)；(2)部位：胸膜下、纵隔旁；(3)大小：最大病灶的直径≤3 cm、>3 cm；(4)病灶边缘：清晰、模糊；(5)病灶数目：1、2、3个及以上；(6)病灶密度：磨玻璃影、实变影、条索影、结节影、混合影(任意两种及以上密度同时存在)；(7)支气管改变：空气支气管征、支气管扩张；(8)肺外表现：肺门、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜增厚。

结 果

一、不同临床分型患者的临床表现

普通型平均年龄(40.66±12.12)岁，重型平均年龄(49.54±11.41)岁，不同分型间年龄具有统计学差异(P<0.05)；从出现症状到首次到医院就诊的时间1～10 d不等，普通型初诊时间明显长于重型(P<0.05)，差异具有统计学意义。54例患者中发热51例(94.44%)、咳嗽33例(61.11%)、乏力16例(29.63%)、呼吸困难9例(16.67%)，其中发热患者体温均不超过39.0℃，两组热峰间比较差异无统计学意义(P>0.05)。C反应蛋白升高44例，其中普通型31例，重型13例，两组数值分析，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 普通型与重型患者临床资料的比较

二、胸部CT检查

普通型COVID-19患者病灶密度出现磨玻璃样者23例(56.10%)，累及双肺者25例(60.98%)，6例单发病例中，右肺上叶者3例，左肺下叶者2例，右肺下叶者1例(见图1、图2)；重型患者病灶密度均为混合影13例(100.00%)，累及双肺者13例(100%)，以多发、斑片状、混合密度影为主，好发于胸膜下，部分可见支气管扩张、空气支气管征(见3、图4)。所有病例均未发现肺门、纵隔淋巴结肿大及胸腔积液影(见表2)

图1 普通型新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者，男，25岁，武汉返乡，发热、干咳4 d，胸部CT平扫示双肺叶多发斑片状磨玻璃样影 图2 普通型COVID-19患者，男，40岁，武汉返乡，发热5 d，胸部CT平扫示右肺上叶磨玻璃样影，边缘模糊，位于胸膜下 图3 重症COVID-19患者，男，56岁，武汉返乡，发热、咳嗽、呼吸困难2 d，胸部CT平扫示：两肺多发混合密度影，两肺下叶可见实变 图4 重症COVID-19患者，女，48岁，武汉返乡者密切接触史，咳嗽、乏力、呼吸困难1 d，胸部CT示：两肺多发斑片状磨玻璃影及实变影，可见空气支气管征

三、核酸检测分析

54例患者均为新型冠状病毒核酸检测确诊病例，1次检测阳性43例(79.63%)、2次检测阳性8例(14.81%)、3次及以上检测阳性3例(5.56%)。

讨 论

2019-nCoV与SASR-CoV、MERS-CoV均为β属的冠状病毒，可通过飞沫或接触传播，也可通过粪口途径传播，传染性极强，人群普遍易感，常呈聚集性发病，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭，甚至死亡[4-6]。因此早期诊断具有重要的意义。胸部CT检查具有可行性强、时效性强、灵敏度高、不受实验误差影响等优点，2019-nCoV可能具有周围分布，双侧，多灶性下肺受累等影像学特点[7-9]，CT检查已作为COVID-19重要筛查手段。本文通过对本地区54例患者胸部CT影像学特点进行分析，了解CT影像在早期诊断及病情轻重判断方面的价值，总结如下：

临床表现上，重型患者初诊时间明显短于普通型，年龄明显大于普通型，提示重症患者更多见于中老年人，且重症者病情进展更快。普通型患者出现呼吸困难1例(2.44%)，重症者呼吸困难8例(61.54%)，这与病毒侵入肺实质，出现换气功能障碍有关，有研究表明[10]，新型冠状病毒肺炎患者自发病到呼吸困难出现的时间约为5～13 d，中位时间8 d，自发病到呼吸困难的时间越短，提示病情越重，预后不良。实验室检查，白细胞计数正常或减少、淋巴细胞计数减少对判断病情轻重无统计学意义，重症患者可见C反应蛋白明显升高，这与2019-nCoV入侵机体免疫系统，更易合并细菌感染有关。

2019-nCoV通过细胞表面的血管紧张素转换酶2 (angiotensin converting enzyme II，ACE2)受体入侵细胞造成感染，并且利用宿主细胞进行复制增殖[11]，特别是呼吸道黏膜更容易受累，可在CT影像上表现出特征性变化。普通型COVID-19胸部CT多表现为多肺叶浸润边缘模糊的磨玻璃影，病变均位于胸膜下，为病变早期的影像学特征。随着病变进展，可出现磨玻璃影、实变影、结节影、索条影等多种密度混合影，且伴有病灶面积及病灶数目的增加，重症患者多为两种及其以上形态同时出现的多发混合性密度影，部分可见支气管扩张或空气支气管征。本研究表明，重症患者在病灶分布、病灶数目、最大直径及病灶密度上，均多于或大于普通型，差异具有统计学意义(P<0.05)。所有病例均未发现肺门、纵隔淋巴结肿大及胸膜改变影，这可能成为新型冠状病毒肺炎胸部影像学表现重要的特征之一。核酸检测或基因分型是诊断新型冠状病毒肺炎的金标准[12]，新型冠状病毒肺炎患者往往无痰，因传染性较强，限制了气管镜检查的应用，临床上常采用口咽部拭子核酸检测来确认是否感染2019-nCoV。咽拭子非直接肺部标本，对诊断结果会造成一定影响，同时由于实验室误差、医护人员采集部位不准确及采集标本病毒含量不足等因素，导致核酸检测存在假阴性可能，本研究也发现核酸1次检测存在较明显假阴性，尤其对于高龄伴有基础疾病的老年患者，因核酸检测的假阴性，因延误诊断导致病情加重可能，故病变早期胸部CT的影像学改变对诊断具有较大的临床意义。

表2 不同临床分型患者的CT参数比较(例)

综上所述，新型冠状病毒肺炎病情发展快，传染性极强，死亡率高，早期诊断、早期隔离对于疾病防控、治疗有极大意义。新型冠状病毒肺炎诊断与核酸检测结果一致性极高，但核酸1次检测存在假阴性，特征性CT表现，结合流行病学史及临床表现，对早期新型冠状病毒肺炎诊断有极强的提示意义，有助于临床医生早期识别及评估病情，避免误诊、漏诊。CT影像学检查作为新型冠状病毒感染的肺炎诊断的主要手段之一，还可以用来评估疾病严重程度，以利于临床进行分型。