何琨 姜小敢 朱守俊 徐前程 鲁卫华 杨文明

2020年3月11日，世界卫生组织宣布由新出现的SARS-CoV-2型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起的新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)出现大流行[1]，截止2020年3月30日，全世界共有确诊病例732000例，病死率为4.60%。研究显示，新型冠状病毒感染的肺炎(简称：新冠肺炎)主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难，腹泻，呕吐等症状[2-3]，部分患者可表现为心肌损害[4]和肾脏损害[5]；Ma等研究发现重症COVID-19患者可有意识障碍等中枢神经系统损害表现[5]；但未见有周围神经功能损伤的报告。安徽省支援湖北医疗队在援助的太康医院收治了1例新冠肺炎并发吉兰巴雷综合征的病例，现将该患者的诊治过程报告如下。

临床资料

一、一般资料

患者，男性，59 岁，已婚，既往体健，居住武汉市。2020年2月1日出现腹泻，解稀水样便，一天四次，并伴有体温升高，最高体温38.5℃，自行口服“黄连素、左氧氟沙星、阿昔洛韦”2天，腹泻未见改善，继之出现胸闷、呼吸困难，有干咳，于外院就诊，咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阳性，胸部CT提示双肺外带多发磨玻璃样改变，诊断为新型冠状病毒肺炎，给予“奥司他韦、莲花清瘟胶囊”口服治疗十四天后，体温降至正常，腹泻好转，一天一次，糊状便，胸闷无明显加重。2020年2月8日患者出现双下肢异麻力弱，进行性加重，行走不便，伴大小便费力，脉搏血氧饱和度89%，考虑新型冠状病毒肺炎(重症)，于2020年2月20日收住太康医院。既往体健，近一个半月无发热，咳嗽，腹泻病史。查体：体温37.5℃，心率81次/min，呼吸频率26次/min，血压124/59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏血氧饱和度95%(鼻导管吸氧，3L/min)，神志清楚，呼吸稍促，听诊双下肺可闻及湿罗音，腹部无阳性体征，双上肢肌力、肌张力均正常，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力略减低，膝腱反射减弱、跟腱反射消失，病理征未引出，双膝以下针刺痛觉减退， Kernig征阴性，腹壁反射、提睾反射减弱，跟膝胫试验阴性。

二、实验室和影像学检查

图1 2月14日肺部 CT 表现可见右肺上、左上肺外带毛玻璃样改变(A)，治疗后，(2月24日)肺部 CT 表现可见右肺上病灶明显吸收，左上肺外带病灶基本完全吸收(B)；胸、腰椎MRI显示胸腰椎退行性改变，L4/5椎间盘膨出(C/D)

三、治疗情况

患者入院诊断新冠肺炎(重症)，患者存在缺氧和周围神经损害表现，参照专家共识[6]，予以鼻导管吸氧，利巴韦林+阿比多尔抗病毒、B族维生素营养神经，排尿困难给予保留导尿等治疗。患者呼吸困难症状仍明显，SPO2维持在93%～95%；双下肢袜套样感觉减退，下肢肌力减退至Ⅲ级，肌张力低，但咳嗽、排痰能力良好。入院后第5天进行腰椎穿刺检查，脑脊液(CSF)压力160 mmH2O，CSF生化结果脑脊液细胞计数1×106/L(正常值：0～8×106/L)蛋白0.56g/L(正常值：0.15～0.45g/L)，脑脊液IgG 105mg/L，脑脊液IgM阴性，入院第6天下肢肌电图提示周围神经重度受损；综合患者症状、体征及检查结果，诊断新冠肺炎并发吉兰巴雷综合征。予以新冠肺炎治疗的基础上，静脉注射免疫球蛋白0.4 g·kg-1·d-1，连续5 d，同时考虑患者肺部渗出、呼吸困难，给予甲泼尼龙40mg静滴q12h，连续使用5d。

四、预后

患者治疗第5 d后患者双下肢异麻症状明显缓解，双下肢肌力改善至Ⅳ级，膝腱反射可引出；2020年2月27日和2020年2月29日SARS-CoV-2咽拭子核酸检测阴性；治疗后第10d患者可站立、搀扶行走；予拔除导尿管，小便自解，大便正常。

讨 论

一些细菌或病毒蛋白与周围神经组织蛋白有相似序列，机体感染病原体后导致自身抗体产生，周围神经中可产生抗体-抗原相互作用引起的补体介导的神经损伤，损害周围神经、脊神经根和脑神经[7]，这是Guillain-Barré综合征(GBS)主要发病机制，机体感染空肠弯曲杆菌、寨卡病毒(Zika virus, ZIKV)、中东呼吸综合征冠状病毒等以及接种流感疫苗均可以诱发GBS产生[8-11]。

新冠肺炎临床表现以呼吸道损害为主，但部分患者以厌食、腹泻、恶心和呕吐等消化道症状为首发症状[12]。SARS-CoV-2病毒主要通过S1-蛋白与人ACE2受体结合进入宿主细胞，感染人类呼吸道上皮细胞。ACE2不仅仅在肺细胞中表达，在消化道上皮细胞中也高度表达，因此部分感染者以消化道症状作为主要临床表现。尽管感染空肠弯曲杆菌初期有头痛、发热、腹泻、腹痛、恶心呕吐，但大多数典型的弯曲菌感染为急性、自限性肠炎，多数患者伴发热并持续一周以上，不累及呼吸系统。另空肠弯曲杆菌肠炎后的GBS几乎全部呈现轴索损害的电生理学所见,四肢远端优势肌力低下为主征,少有感觉损害和脑神经麻痹[13]。本例患者病程中有远端下肢明显的袜套样改变，未见腹痛、脓血便，无咽喉肿痛及淋巴结肿大等，口服抗菌、抗病毒药物后腹泻症状未得到缓解，呼吸系统损害进展迅速。故我们推定此例患者感染空肠弯曲杆菌及病毒可能性较低。患者血钾正常，无甲状腺功能亢进，亦不支持周期性瘫痪。患者有感觉障碍，血清肌酸激酶或乳酸脱氢酶均正常，排除多发性肌炎。行头颅CT、胸腰椎MRI检查脊髓形态及未出现明显中枢神经病变存在，CSF检验结果显示蛋白明显升高，细胞数正常，呈现“细胞-蛋白”分离现象，可排除急性脊髓炎，故明确诊断GBS。在排除GBS的相关诱因后，综合患者的病情进展，我们诊断SARS-CoV-2是诱发GBS的因素。

免疫球蛋白是GBS治疗方法之一，可通过结合自身抗体、中和致病性自身抗原，阻断自身抗体与自身抗原的相互反应，减轻神经损伤[14]；而且能与巨噬细胞膜Fc段受体结合，使其失去抗原呈递功能，阻断外周血单核细胞和巨噬细胞的多克隆活化及 IgG等自身抗体的产生，阻断免疫炎症反应。新冠肺炎的危重症患者，也应该尽早使用。如免疫球蛋白治疗效果不佳或患者GBS病情进展迅速，血浆置换可明显改善GBS患者预后；同时血浆置换也可降低新冠肺炎患者体内的炎症因子水平。激素使用治疗GBS目前仍然存在争议[15]；但新冠肺炎重症患者，在氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活的患者，可酌情短期内(3～5日)使用糖皮质激素[16]，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg·kg-1·d-1。本例治疗上使用免疫球蛋白 0.4 g·kg-1·d-1，5天；甲泼尼龙1～2mg·kg-1·d-1，5天，从患者对治疗的反应来看，患者肌力恢复迅速，感觉平面固定在踝关节以下，自主神经功能紊乱症状有效缓解；在新冠肺炎病情方面，2次复查咽拭子SARS-CoV-2核酸阴性，复查肺部CT显示较入院时渗出病灶明显吸收，患者病情明显缓解。

目前虽无报道新型冠状病毒感染可导致周围神经病变，但该病例表现支持为COVID-19引起周围神经损害，即GBS。那么测定与GBS 相关的人周围神经蛋白与SARS-CoV-2病毒蛋白之间存在多少相同的抗原表位，SARS-CoV-2病毒蛋白抗体与外周神经抗原发生何种程度的交叉反应，仍需要进一步的研究。