唐子文 崔颖

随着环境及生活习惯的变化，脑卒中的发病率逐渐增高，并已逐渐成为我国国民第一死亡原因[1]。由于卒中的病理生理特点及临床症状表现，导致卒中相关性肺炎是卒中后的主要医疗并发症，同时也是致使该类患者死亡率增加的重要原因[2]。卒中相关性肺炎(stroke-associatedpneumonia, SAP)，是指无肺部感染的卒中患者在卒中急性期患有感染性肺实质炎症[3]。其主要危害为：延迟卒中的恢复；影响患者的预后；增加医疗与家庭负担；目前临床中治疗方法主要有抗感染、促进排痰等方案。但同时该病存在易反复发作、病程较长等待解决问题[4]。我科在肺康复基础上，根据患者评定结果，探索基于阶段性训练理论的肺康复训练在卒中相关性肺炎中的临床应用，取得了一定疗效，现将相关情况报告如下。

资料与方法

一、 研究对象及分组

诊断标准：卒中诊断符合《中国脑血管疾病分类2015》诊断标准[5]，且无明显认知功能障碍或感觉性失语等，患者能配合检查及治疗。卒中相关性肺炎根据《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》中的诊断标准[6]。

纳入标准：(1)符合上述诊断标准；(2)年龄在18～80岁之间；(3)签署知情同意书，患者及家属接受给予的治疗方案。

排除标准：(1)本次卒中出现前或入院48h内有下呼吸道感染。(2)有严重COPD病史。(3)合并严重心、肝、肾功能衰竭。(4)精神分裂症、双相情感障碍、痴呆、妄想症等不能配合康复治疗的患者。(5)接受其他有关治疗，可能影响本研究的效应指标观察者。

选取2017年1月至2019年5月于遵化市人民医院感染性疾病科住院治疗且符合上述纳入标准的SAP患者59例，按随机数字表法将其随机分为观察组(29例)及对照组(30例)。治疗期间观察组脱落、剔除3例，最终完成26例；对照组脱落、剔除5例，完成25例。2组患者基线比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。所有患者均签署知情同意书。本研究符合本院伦理委员会制定的伦理学标准，并获其批准。

二、 治疗方法

2组患者均给予健康宣教，充分告知患者及家属卒中相关性肺炎发病原因、注意事项及本次治疗方案；2组患者均根据痰培养结果给予抗感染、稀释痰液等常规处理。

1 对照组

初次评估后给常规肺康复训练[7]：运动训练(等速肌力训练)10分钟、呼吸训练(缩唇式呼吸、腹式呼吸)各10分钟、健康教育(科学咳嗽咳痰、减少吞咽呛咳等)。每日2次，共训练2周。

2 观察组

初次评估后在根据FEV1/FVC分值，在阶段性训练理论的指导下制定肺康复训练。(FEV1/FVC>70%：缩唇呼吸10分钟，协助下肢体主、被动运动15分钟，神经肌肉电刺激治疗20分钟；FEV1/FVC>60%：缩唇呼吸及腹式呼吸各10分钟，等速肌力训练10分钟；FEV1/FVC>40%：等速肌力训练20分钟、耐力训练20分钟)。每日2次，共训练2周。

三、 疗效评定标准

1 观察指标

(1)肺功能：2组患者分别于治疗前、治疗2周后采用肺功能仪(Master Screen PFT)测定：第1 秒用力呼气量(FEV1)，FEV1/预计值(FEV1/Pre)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量与用力肺活量比值(FEV1/FVC)。重复测量 3 次以上，取最佳值。

(2)CPIS评分。采用临床肺部感染评分进行综合评定。

2 疗效标准[8-9]

主症：肺部浸润性病变。兼症：体温≥38℃、咳嗽、咳痰、胸痛、肺部湿啰音或实变体征、白细胞升高或降低(小于4×109/L或大于10×109/L)、外周中性粒细胞核左移等。

治愈:主症和兼症完全消失或基本消失。

显效:上述主症和兼症消失>2/3。

有效:主症和兼症消失 1/3～2/3。

表2 2组患者治疗前后肺功能、CPIS评分比较

无效:主症和兼症消失<1/3,无明显变化。

3 炎症因子检测

2组治疗前、治疗2周后次日早晨空腹取静脉血3ml，采用酶联免疫吸附试验测定白细胞介素-4(IL-4)、白细胞介素-10(IL-10)水平。检测仪器为GC-1200放射免疫计数仪(中佳光电仪器公司)。

四、 统计学分析

结 果

一、 治疗前后2组患者肺功能比较

治疗前，2组患者肺功能差异无统计学意义(P>0.05)。分别治疗2周后，2组患者肺功能与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P<0.01)。观察组治疗后肺功能优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

二、2组患者临床疗效比较

治疗组总有效率为92.3%，对照组为64.0%。2组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 2组患者临床疗效比较

三、治疗前后2组患者炎症因子比较

治疗前，2组患者IL-4、IL-10差异无统计学意义(P>0.05)。分别治疗2周后，2组患者IL-4、IL-10与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P<0.01)。观察组治疗后减轻炎症情况优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)(见表4)。

表4 2组患者治疗前后IL-4、IL-10比较

四、不良反应

研究过程中，2组患者中仅有6例出现疲劳感、肌肉酸痛的情况。2组患者中均未出现心率、呼吸、意识等明显不良事件。

讨 论

随着对生活质量的重视，卒中相关性肺炎近年来逐渐受到临床重视。治疗措施上也逐渐增多，现采用较多的有：气道管理、营养支持、加强护理、防止交叉感染、抗感染治疗等等[4,10]。但在上述治疗过程中，患者均是被动的接受治疗，单纯依靠了外部药物及辅助设备，对于卒中后长期卧床的患者效果欠佳。同时，药物作用只能使临床感染症状得到控制，由于患者自身身体长期卧床、咳痰、肺功能等未得到明显改善，容易出现肺部反复感染，促进了耐药菌的产生，也对患者的内环境稳定、免疫系统均造成一定影响[11-12]。因此，如何在治疗过程中控制肺部感染的同时，提高患者的肺功能，从而从根本上改善患者症状、减少患者坠积性肺炎复发可能性，同时让患者主动参与到治疗过程中来，提高患者治疗积极性是目前我们应该探寻的思路。

近年来，肺康复的重要性及有效性逐渐被临床及患者接受。美国心脏协会及美国卒中协会2016年发布的成人卒中后康复治疗指南，明确提出了建议，对卒中后合并SAP的患者及早进行肺康复治疗[13]。其主要包括被动振动排痰、主动运动锻炼和呼吸肌训练等。前期研究显示，肺康复可以改善卒中患者的生活质量、情绪及呼吸功能，对运动功能的改善也显示出积极的作用[14]。同时，基于康复评定的呼吸肌康复训练能提高脑卒中患者的日常呼吸功能，也能进一步提高心肺储备，从而增加患者的运动能力，加速康复进程，改善其最终预后[15]。但在临床中，未引入康复评定的固定模式化康复训练在实际应用中存在实用性及可操作性欠佳、治疗师主观性较强、患者难以耐受等缺陷；同时，基层医院在医疗条件及医疗设备欠缺的情况下，进行心肺康复的困难更大[16]。因此，如何在人员有限的、康复设备欠缺的医院面向更广阔患者适当开展心肺康复，也是值得我们进行思考的，故本研究在有限的条件下采用了根据肺功能进行分阶段的肺康复治疗。该方案根据肺功能及综合评定结果，从简单的缩唇呼吸到腹式呼吸，在肺功能改善到一定程度后，从被动运动到等速肌力训练最后到耐力训练，同时过程中配合了肌肉电刺激等物理治疗，整个过程体现了循序渐进、个体化的康复理念，最终达到了较好的临床疗效。

从本研究结果来看，观察组通过康复评定、基于肺功能的分阶段肺康复，对SAP患者肺功能、CPIS、炎症因子的总体改善优于对照组，且其总有效率也高于对照组。提示通过基于肺功能的分阶段肺康复，有助于改善SAP的感染症状，从而改善其肺功能。而且在整体治疗过程中未出现明显不良反应，证明此法在临床运用中安全可行。

综上所述，通过基于肺功能的分阶段肺康复在SAP治疗中临床效果满意，可有效改善患者感染状态及肺功能，是临床中行之有效的方法。同时肺康复的综合利用可减少耐药菌的产生及缩短卒中患者康复周期，且无创、无痛、操作简便、患者可自行训练，因此具有广泛的应用前景。但同时我们应该看到，目前关于肺康复的综合康复方案还没有规范统一的指南或标准，如何在临床中选择合适的介入时机、训练强度、制定个体化的训练方案，还需要更大样本的临床试验来进一步探索和论证。