汤钰慧 戴 婷 杨冬艳 焦 丹

患者女，38 岁，因体格检查时发现甲状腺结节入院。颈部超声检查：甲状腺右叶及峡部体积增大，内可见多发细密点状强回声，呈弥漫性分布（图1A）；右叶上极可见宽约0.88 cm的低回声，迂曲走行，其内可探及多条细线样血流信号（图1B），中心部另可见一3.02 cm×0.72 cm条管型无回声，其内未探及血流信号（图1C）；该低回声向峡部延伸，占据整个峡部前方，且与右叶及峡部腺体分界不清；同时向外跨过右颈总动脉前方，与右颈内静脉相延续，且在颈内静脉内形成附壁低回声（图1D）。右侧颈部可见多个肿大淋巴结，内可见多发点状强回声。超声提示：甲状腺右叶及峡部乳头状癌（弥漫硬化型？）伴右侧甲状腺上静脉、颈内静脉癌栓形成；右侧颈部淋巴结转移。超声引导下甲状腺结节穿刺细胞学检查诊断为右叶异型细胞可疑癌。后行甲状腺癌根治术，术后病理检查：肉眼于右叶及峡部见灰白肿物，组织学可见肿物无明显包膜，形态不规则；镜下观见大小不等滤泡，细胞核呈毛玻璃样，滤泡上皮增生呈浸润性生长，癌组织广泛纤维化及钙化，伴右侧颈内静脉癌栓及右侧颈部淋巴结转移（图2）。免疫组化检查：Galectin-3（+），CK19（+），Ki-67（局灶2%+），TTF-1（+），Tg（+），CgA（-），SyN（-），CD56（-），刚果红染色（-）。组织形态学及免疫组化结果诊断为甲状腺滤泡型乳头状癌。术后行放射性核素治疗。

图1 甲状腺滤泡型乳头状癌合并右侧颈内静脉、甲状腺上静脉癌栓声像图

图2 甲状腺滤泡型乳头状癌合并右侧颈内静脉、甲状腺上静脉癌栓病理图（HE染色，×200）

讨论：甲状腺滤泡型乳头状癌是甲状腺乳头状癌的亚型之一，发病率约占9.0%～22.5%［1］。依据有无包膜，可分为浸润性和包裹性，根据是否伴有包膜和（或）血管浸润，可将包裹性进一步分为非浸润性包裹性和浸润性包裹性［2］。不同病理亚型的声像图存在很大的差异，最常见的声像图特征为：圆形或椭圆形的实性等回声或低回声，边缘光整，无微钙化［3-4］；本例患者超声表现为不均质实性低回声，无明显结节及肿块，边界不清，可见大量微钙化，与弥漫硬化型乳头状癌的超声表现相似［5］。本病较少出现血管、包膜及腺外侵犯［6］；而本例患者却较早出现血行转移的超声表现。本例患者超声表现不典型，又在无任何临床不适症状的情况下，较早合并颈内静脉及甲状腺上静脉同时形成癌栓实属少见。右甲状腺上静脉位于甲状腺腺体之内，与甲状腺峡部及右叶紧密相连，分界不清，血管内癌栓与腺体内癌肿鉴别困难。本病主要鉴别要点：①右甲状腺上静脉低回声癌栓走行迂曲，局部中心部呈管型无回声（笔者认为是腺体内癌肿由外向内包裹浸润右甲状腺上静脉形成的封闭管腔），内无血流信号，但延续连贯，与其外侧的右颈内静脉相延续，可与腺体内癌肿的局限性特点相鉴别；②甲状腺峡部及右叶的癌肿呈弥漫性点状强回声，而右甲状腺上静脉的癌栓呈低回声。

总之，超声检查是甲状腺癌合并大静脉癌栓患者的首选检查方法，可显示癌栓的形态结构及血供特征，还可评价癌栓与肿瘤的关系。超声医师在对甲状腺肿块与周围血管进行仔细检查时，需注意是否存在静脉癌栓转移，为临床肿瘤分期及治疗方案提供参考。