林月青 林映欣 庄 晨 朱 立

肱骨外上髁炎是骨科、康复科及针灸科的一种常见的肘关节疾病。据国外报道，普通人群网球肘发病率为1%～3%，重体力劳动者7%，网球运动员高达35%～50%[1]。该病常见于运动爱好者，单一活动手腕部劳作者。患者常以肘关节疼痛，活动受限就诊，影响日常生活能力，如不能持物、拧毛巾、抱小孩，甚者连棉被拉不动，严重影响患者生活质量。网球肘临床常以保守治疗为主，常用的治疗方法有体外发散式冲击波治疗、超声波治疗、针灸治疗、封闭治疗、口服止痛药和推拿手法治疗、康复训练等，治疗方法众多，虽能一定程度上缓解疼痛，但易复发。临床中笔者采用针刺激痛点结合筋膜松解治疗网球肘，疗效尚满意，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年9月1日—2019年1月31日漳州市中医院骨伤康复门诊诊治的网球肘患者19例，其中男10例，女9例。最大年龄68岁，最小年龄28岁，平均年龄(48.5± 10.7)岁；病程最长6个月，最短0.5个月，平均(2.5±1.5)个月。

1.2 诊断标准①有前臂伸肌的慢性牵拉损伤史；②肘外侧痛，可波及肘两侧或前臂；③肘外侧压痛，以肱骨外上髁压痛最为明显，前臂伸肌群紧张试验阳性，伸肌群抗阻力试验阳性；④肘关节活动正常，肘部X线片显示骨质无异常[2]。

1.3 纳入标准①符合诊断标准；②患者知情同意，自愿参加本研究。

1.4 排除标准①不能排除其他疾病的影响，如颈椎病; ②精神障碍等不能配合者; ③依从性差的患者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法取穴：患侧肩胛骨背面三角肌后缘附近寻找压痛点最明显的激痛点1个，前臂伸肌腱寻找压痛点明显的激痛点2个，一般为条索或结节。针具：新杏林牌0.25 mm×40 mm 一次性毫针。 操作：①针刺治疗：患者取健侧卧位，露出患侧肩关节，在肩胛骨背面三角肌后缘，触摸到激痛点后，一般在三角肌与肩胛冈交界处，常规消毒, 将激痛点固定在两手指之间，毫针垂直刺其中的激痛点并快速提插，引起局部肌肉抽动2～3次，直接出针，不留针。接着仰卧位，露出肘关节，前臂旋前并微屈肘，选取前臂伸肌腱最痛的激痛点2个，操作同前。②筋膜松解：仰卧位，患肢自然放于体侧，肘伸直，前臂旋前，操作者用双手采用捏皮手法(类似中医推拿手法捏脊)，同时嘱患者做腕关节缓慢屈伸活动，操作者从肱骨外上髁上方沿着桡侧腕伸肌向下捏至腕关节处为1次，重复5次。每次治疗均为针刺后进行手法筋膜松解，隔天治疗1次，5次为一个疗程。治疗方案实施及评估均为第一作者。

1.5.2 观察指标于治疗前、疗程结束、疗程结束3个月评价：①疼痛变化程度：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，此法是评价患者主观痛感的最常用量表。0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈疼痛，让患者根据自己的疼痛感觉评分。②Mills征：嘱患者肘伸直，握拳、屈腕，前臂旋前，发生肘外侧疼痛为阳性。不痛为阴性。

1.5.3 统计学方法采用SPSS 18.0统计分析软件进行计算,其中Mills氏征阳性率经卡方检验，治疗前后VAS评分采用配对t检验，疗程结束后，3个月后回访VAS评分采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后疼痛VAS评分比较治疗前，患者疼痛VAS评分为(6.58±1.07)分，疗程结束后VAS评分为(2.21±1.72)分，3个月后回访VAS评分为(1.37±1.74)分。治疗前、疗程结束后比较，经t检验，具有统计学差异(P<0.05)。疗程结束后、3个月后回访比较，经秩和检验，具有显著性差异(P<0.05)。

2.2 治疗前后Mills征阳性率比较治疗前、疗程结束后比较，经卡方检验，具有统计学差异(P<0.05)。疗程结束后、3个月后回访比较，经卡方检验，无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 治疗前后Mills征情况比较 (例)

3 讨论

肱骨外上髁炎传统认为由于前臂伸肌总键在肱骨外上髁处的附着点劳损造成撕裂和出血后的临床症状。病理基础为肌腱组织退行性改变。研究发现[3]，病变的肌腱组织是由扭曲变形的纤维组织、无功能的增生血管构成，缺乏炎症反应常见的淋巴细胞与中性粒细胞。病变发生在桡侧腕短伸肌(100%)，桡侧腕长伸肌、伸指总肌(35%)。笔者过去治疗主要是在肱骨外上髁局部进行药物注射、针刺围刺、口服非甾体类消炎药、冲击波治疗等治疗方法，症状上有一些缓解，但难痊愈，并及易反复，究其原因主要是对该病认识的局限。肱骨外上髁炎治疗应立足于上肢整体功能观。

软组织外科学认为[4]：肱骨外上髁炎可分原发和继发，原发与肱骨外上髁、桡骨环韧带与肱骨外缘的软组织损伤相关，继发与肩胛骨背面三肌附着点密切相关。即原发的肩部软组织受损可传导至肘部，引起肘部疼痛。宣老从软组织外科的长期实践中提出了肱骨外上髁炎与肩胛背面三肌的密切相关。另外解剖列车的浅背手臂线[5]：起始于斜方肌，连接三角肌纤维，汇集到三角肌结节，通过肱肌，往下到肱骨外上髁的下端附着点，直接延续到伸肌共同肌腱上，拉起许多位在桡骨-尺骨-骨膜复合体背侧的纵向肌肉，穿过背侧支持带底下到腕骨和手指。解剖列车认为肌筋膜路线是互相连接的纤维组织，提供力的传导，所以不管是原发或继发肱骨外上髁炎，应不只是一个局部的病灶点，由于力量的传导，会出现筋膜链上多处病灶点，故从整体出发认识肱骨外上髁炎，以筋膜线理论指导治疗该病，从筋膜线上寻找激痛点，并松解筋膜。达到调整生物力学。另外“激痛点”与中医“阿是穴”有不谋而合。唐代孙思邈《备急千金要方》提到阿是穴为病痛之处，是灸或刺均有效之处，而激痛点，是在骨骼肌中采用触诊的方法，用指腹感受，寻找紧张度高，且敏感度高的压痛点，一般可触及条索感，按压可能引起牵涉痛，一般在肌腹中。激痛点按压能缓解疼痛。故现代医学的“激痛点”特征与中医“阿是穴”类似。而“阿是穴”是在整体观指导下的产物，有研究[6]表明针刺激痛点，有效改善网球肘的临床症状。

从本观察结果可知，针刺激痛点结合筋膜松解能有效减轻网球肘疼痛，降低Mills征阳性率，并且在疗程结束3个月后，病情未出现反复征象。故从整体观出发，针刺激痛点结合筋膜松解在肱骨外上髁炎防治上具有积极的意义，并且该理念值得推广应用在其他肌肉骨骼系统疾病上。